Please download to get full document.

View again

of 6
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.

De behandelend arts en de verkiaring van natuurlijke dood bij kinderen

Category:

Travel

Publish on:

Views: 16 | Pages: 6

Extension: PDF | Download: 0

Share
Related documents
Description
Klinisclie lessen De behandelend arts en de verkiaring van natuurlijke dood bij kinderen EB.PLOTZ EN L.M.E.SMIT Dames en Heren, Op de afdeling Kinderintensive Care en op de Spoedeisende Huip (SEH) komt
Transcript
Klinisclie lessen De behandelend arts en de verkiaring van natuurlijke dood bij kinderen EB.PLOTZ EN L.M.E.SMIT Dames en Heren, Op de afdeling Kinderintensive Care en op de Spoedeisende Huip (SEH) komt bet voor dat kinderen overlijden. Voor de ouders, familieleden on andere betrokkenen is dit een zeer aangrijpende en emotionele gebeurtenis, waarbij de behandelend arts een speciale taak to vervul len heeft. Hoewel in de Wet op de Lijkbezorging geen definitie is opgenomen van bet begrip 'behandelend arts', worth hier in bet algemeen onder verstaan de arts die de overledene tijdens bet leven als laatste op enigerlei wijze onder zijn medische zorg heeft gehad en die nog tijdens bet leven van de overledene in staat is geweest tot een diagnose to konien.1 hi geval van overlijden is bet de taak van doze behandelend arts vast to stellen of het gaat oni een natuurlijke of een niet-natuurlijke doodsoorzaak, of dater gerede twijfel is hieromtrent. In de praktijk is dit niet altijd zo eenvoudig.13 Grang bespreken wij met u in doze les een aantal ziektegeschiedenissen oin die taak van een bebandeld arts bij en na bet overlijden van een kind duidelijk to maken. Patient A is een meisje van IS jaar. Twee dagen vóor opnanie was zij volgens baar inoeder matig ziek geworden. Haar lichaamstemperatuur was subfebriel verhoogd, zij hoestte en zij had tweemaal daags dunne oatlasting. De ochtend van opname, na een aanval van braken, had zij niet meer op aanspreken gereageerd en zou zij mogelijk ook enige spiertrekkingen hebben vertoond. Na telefothscb overleg met de huisarts werd patiëntje met spoed elders op de SEH gepresenteerd. Zij was comateus on vertoonde wijde pupillen met een dubieuze reactie op licht. Omdat ann een intracraniele drukverhoging werd gedacht, werd zij met spoed geintubeerd, kortdurend gehyperventileerd en ook kreeg zij niannitol toegediend. De convulsieve verschijnselen werden gecoupeerd met valium on fenytoine. Aanvullend CTonderzoek van de hersenen liet diffuus gegeneraliseerd oedeem zien. Vervolgens word patiëntje overgeplaatst naar onze afdeling. Bij opname werd een diep coniateus meisje (Glasgowcoinaschaal: EIMiV'runn) gezien, dat kunstniatig beademd werd. Er waren middelwijde, niet op licht reagerende pupilen en afwezige hersenstarnreflexen. Ten aanzien van hart, longen on abdomen worden goon afwijkende bevindingen gedaan. Het aanvullend laboratoriumonderzoek bet behoudens eon concentratie &reac- VU Medisch Centrurn, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. Aid. Intensive tare Kinderen: hr.dr.f.b.i'iatz, kinderarts-intensivist. Aid. Kindernenrologie: hr.protdr.l.m.e.srnit, kinderneuroioog. Correspondenileadres: hldr.f.b.piötz Zie ook her artikei op hi. ix. lieve protemne (CRP) van no mg/mi on eon leukocytose van 22,7 x,&/l geen afwijkende bevindingen zien. Het EEG toonde eon iso-elektrisch patroon. Gedurende de nacht van de opname kreeg patiënte een centrale disregulatie, die zicli uitte in een gestoorde waterbuishouding, hyperglykemieen on thermolabiliteit. De volgende ochtend word cen nieuw EEG vervaardigd, waarbij een ongewijzigd patroon werd gezien. De vitaal ondersteunende bebandeling werd daarop gestaakt. Aangezien or op bet moment dat de klinische bersendood werd vastgesteld geen definitieve diagnose gesteld kon worden, terwiji or wel aanwijzingen bestonden voor een infectieuze oorzaak, werd overleg gevoerd met de gemeentelijk lijkschouwer over de vraag of in bet geval van overlijden eon verkiaring van natuurlijk overlijden kon worden afgegeven. De gemeentelijk lijkschouwer oordeelde dat gefundeerde aanwijzingen voor een infectieuze oorzaak op zich genomen de afgifte van een verkiaring van natuurlijk overlijden voldoende rechtvaardigden. Voordat de behandeling werd beeindigd, bleek de bloedkweek positief voor pneumokokken. Hierinee werd ons vermoeden van eon infectieuze oorzaak bevestigd on kon een verklaring van natuurlijk overlijden worden afgegeven. Patient B, keen 8-jarige jongen van Marokkaanse afkomnst, werd gepresenteerd op de afdeling SEH van ons ziekenhuis. Volgens de anamnese zou hij tijdens gymles bij de warming-up plotseling zijn neergevallen. Hij bleef daarbij bewusteloos op de grond liggen en word cyanotisch. Ongeveer 7 min later werd hij door het ambulancepersoneel gezien. Bij afvezigbeid van spontane adembating en pols werd reanimatie ingezet. Patient werd succesvol geintubeerd, hartmassage werd toegepast on 3 maal werd epinefrmne via een botnaald toegediend. Uit de verdere anamnese kwam naar voren dat patient nitijd gezond was. Ongeveer 16 week vóór het incident had hij een periode met koorts on keelpijn gehad, waarvan hij volledig hersteld was. De fainilieanamnese was negatief voor acute hartdood. Bij binnenkomst op de SEH zagen wij eenjongen van 8 jaar, die via een tube beadenid word en die nog steeds hartmassage ontving. Na 20 rain op de SEH word de reaniniatie gestaakt, omdat or nog steeds geen spontane adenibaling en pols waren. Eon oorzaak voor her overlijden kon niet worden vastgesteld. Eon verkiaring van natuurlijk overlijden werd dan ook niet afgegeven. De Ned Tijdschr Geneeskd augustus;148(32) 1569 gomeentelijk lijkschouwer word in kennis gestold. Aangezien doze geen verkiaring kon geven voor het overlijden, volgde na overleg met de officier van justitie een gerechtelijke obductie. Hot was moeilijk om de ouders de noodzaak van doze procedure duidelijk to makdn. De obductie leverde geen verkiaring van de oorzaak waaraan de patient is komen to overlijden. Aanvullend onderzook naar ritmestoornissen zal bij de familie plants gaan vinden. Patient C is een 2-jarig jongetje, bekend wegens een tracheomalacie en gastro-oesofageale roflux. Hij was samen met zijn moeder op bezoek bij zijn tante. In een onbewaakt ogenblik was hij nit een openstaand raani op de 30 etage gekiommen, waarbij hij een val van bijna in in maakte. Bij aankomst van de ambulance vertoonde hij een volledig bewustzijnsverlies, wijde, lichtstijve pupilten en strekkrampen. HiJ word ter plaatse geintuboerd en vervolgens overgobracht naar de SEH van ons ziekenhuis. Bij binnenkomst zagen wij een boademde peuter met een hartfrequentie van 14ohnin en een slechte perifere circulatie. Bij neurologisch onderzoek worden beiderzijds middelwijde, niet op licht reagerondo, isocore pupillen gozien. Daarnaast zagen wij strekkrampen. Patiëntje reagoerde niet op pijnprikkels. Aanvullend CTonderzoek hot uitgebroide fracturen zien van de schedel on eon forse intracraniele blooding en multipele contusiohaardon. Patient word maximaal conservatief behandeld can ernstige intracraniele drukverhogingen to bestrijdon. Na 4 h hot eon horniouwde CT-scan een uitbreiding van de intracerebrale bloeding zien en eon toename van het hersenoedeoin. Neurologisch onderzoek toonde goon verbetering en eon apnoetest liet geen spontane ademactiviteit zion. Op grond van doze bevindingen werd op klinische gronden hersendood vastgestold, svat bovestigd word door een iso-elektrisch BEG. Vervolgens word de behandeling gestaakt. Vanwege het trauma word door de behandelend arts goon verkiaring van natuurlijk overlijden afgegeven. De gemeentelijk lijkschouwer word gewaarschuwd en op grand van de ananinese on na overleg met de officier van justitie word geconcludeerd dat patient was komen to overlijden ten gevolge van eon ernstig neurotrauma na een val van grote hoogto. Br word goon strafbaar feit verinoed. Ben gerechtelijke obductie werd niet noodzakolijk geacht. Hiorna word hot lichaam vrijgogovon voor begrafenis of cromatie. Do vorkiaring van overlijden word door do gomeontolijk lijkschouwor ingevuld. Doze ziektegeschiodenissen gevon aan dat do taken van do behandolend arts rondom hot overlijden niet altijd eonvoudig zijn. Dit geldt met name indien or eon onbogrepen of eon acuut beloop is. Do bohandolond arts moot in korto tijd eon bolangrijk aantal bohandolbeslissingen nomen on daarnaast ook hot contact met familioloden en andore botrokkonon rondom doze emotionole gobourtonissen onderhouden. Wanneer hot kind overlijdt, lijkt hot of zijn of haar taak boeindigd is, maar or wacht nog eon formole verplichting. Achtereonvolgens bosprekon wij eon aantal zakon waarmee eon bohandolond arts geconfrontoord wordt rondom hot overlijden van eon patient. Het constateren van de dood. Eon taak van do bohandefend arts is hot constateron van do dood. Bchter, u dient zich to roaliseren dat iodereon do dood mag constateron on dat dit niot alloon voorbohouden is aan artsoil.1 - Ondor gowone omstandighodon wordt als doodscritorium gohantoord eon hart- en ademstilstand goduronde tonminste 10 mm. In bijzondere omstandigheden gaat hot priinair can hot vaststollon van hersendood. Dit is vooral van bolang S adombaling en chculatie op eon kunstmatigo wijze in stand worden gehouden. Vaststolfing van hersendood vhidt slechts plaats bij een dodolijk horsonlotsol, waarvan do oorzaak bokend is on dat niet bohandelbaar is, en goschiodt oorst nadat aannemelijk is gewordon dat andere oorzaken van bowustelooshoid on reactieloosheid niet aanwezig zijn. Hot spreekt voor zich dat ondorliggonde boinvloedondo factoron, zoals hypothermie, mntoxicaties, motabool-endocrien coma en blokkade van do nouromusculairo ovorgang, opgehovon dionen to worden dan wet mooton worden uitgesloton. Do lettorlijke tekst in artikel 14, lid a van do Wet op do Orgaandonatie luidt als volgt: 'Ondor hersendood wordt verstaan hot vohlodig on onhorstolbaar verlies van do functio van do hersonon, inclusief do hersonstam en hot verlengde niorg'. Do criteria die gehantoerd worden voor hot vaststellen van hersendood zijn gelormuloord door do Gozondhoidsraad on vastgelegd in hot hersondoodprotocol (artikel i, lid I en 2, Wet op do Orgaandonatie). Indion hot beloop in overeonstemming is met do oorzaak, is eon oenmalige klinische waarneming voldoondo om do klinische diagnose 'hersendood' to stolion. Bij kinderen daarentogon on wanneer twijfef bestaat, dient men een observatieperiode in acht to nomon van minimaal 6 h. In doze poriodo inogen zich goon tekenen vanoon herstel van functie voordoon. Lijksclzouwing. In do praktijk zujlon hot constateron van do dood on hot vorrichton van eon lijkschouwing moostal samonvallon. Lijkschouwing goschiedt door do bohandold arts of door do gomeontelijk lijkschouwor (artikel 3, Wet op do Lijkbozorging). Uitzonderingen hierop zijn als do arts of gemoontelijk fijkschouwor eon Ioofrelatio of vorwantschap tot do derdo grand met do ovorledono heeft on als do gemoontolijk lijkschouwor eon bohandelrolatio mot do overlodone hoeft gohad.3 Do wet geoft niot aan nit wolko onderdelon eon hijkschouwing dient to bostaan. In her algemoon moot do bohandefend arts do dood vaststollen door hot verrichton van eon cigon porsoonlijk ondorzook, het schouwon van hot lichaain van een overledene, waarbij wordt vastgestold of do dood is ingotrodon en, zo ja, wanneer (dag van overlijden) on ondor wolko omstandigheden.' In dit kader wordt or mogelijk ook van uitgegaan dat do behandelond arts in staat is gewoest out tot eon vaststelfing to komon van do oorzaak tvaaraan do patient is komon to overlijden. Echtor, in do praktijk is dit niet altijd even oonvoudig. Uit onze zioktegoschiodonissen 1570 Nod Tijdschr Qoneeskd augustus;148(32) blijkt dat er bij patient A eon stork vermoeden bestond van een infectieuze oorzaak, colder, kort v66r haar overlijden word dit pas duidelijk, terwiji bij patient B geen diagnose gesteld kon worden. De definitieve diagnose of doodsoorzaak hoeft door do behandelend arts fliet per so gesteld to worden, zoals bij patient A, voordat een verkiaring van overlijden ingevuld kan worden. De behandeld arts moot echter wei overtuigd zijn van een natuurlijk overlijden of, zoals weergegeven in bet kernartikel van de Wet op de Lijkbezorging in artikel 7 lid i: 'Hij die de schouwing heeft verricht geeft con vorkiaring van overlijden af, lildien hij overtuigd is, dat de dood ingetreden is ten gevolge van een natuuriijke oorzaak'. Kinderinisliandeling. Met name bij vermoeden van kinderinishandeling wordt nogal eons ten onrechte een verkiaring van natuurlijk overlijden afgegeven.4 Per jaar sterven naar schatting ongeveer 40 kinderen als gevoig van fatale kinderinishandeling. In dit kader is in opdracht van de nihuisteries van Justitie en Volksgezondheid, Weizijn en Sport het rapport 'Richtlijnen na hot overlijden van minderjarigen' opgestold en gepresenteerd in 2001 (Ministerie van Justitie. Persbericht onderzoek 'richtiijnen na bet overlijden van minderjarigen', 6 maart 2001; onder 'archief' doorklikken op 'persberichten 200!' on vervolgens O ' Onderzoek richtlijnen na hot overlijden van niinderjarigen '). Merin wordt geadviseerd am bij alle overiijdensgevallon van mindearigen con forensisch geneeskundige to betrekkon oni de doodsoorzaak vast to stelton am to voorkomon dater bij bet overlijden van een minderjarge ccii conflict van pliciiton ontstaat bij de behandelend arts (meostal de huisarts). Ben dergelijk conflict kan ontstaan bij de afweging die de behandelend arts moet maken tussen zijn of haar beroepsmatigo relatie met do ouders, zijn zwijgplicht en zijn inogeiijke kennis of vermoedens over mishandeling. Daarnaast kunnon twijfeis worden weggenomen in goval van andore doodsoorzakon (zoals erfelijke aanleg of medischo fouten). Momonteel wordt bet rapport voorgolegd aan de botrokken instantios mar eon advies, daarna zal eon definitiof standpunt volgon. Tot die tijd kan er natuurlijk aitijd laagdrompeiig contact gozocht worden met een gonieonteiijk lijkschouwor voor nader overieg. Typen verkiaringen. Indien do behandelend arts overtuigd is van eon natuurlijk overlijden, dienen de A-vorkiaring on de B-vorklaring to warden ingovuld.3 Vorkiaring A is voor de burgoriijke stand en hiermee wordt verlof gegeven tot bet begraven of bet creinoren van bet lichaam. Indion doze onjuist wordt ingevuld, kan strafrecbtehjke vervoiging plaatsvinden (van de arts). \'erkiaring B is voor bet Centraal Bureau voor de Statistiok, waarbij de oorzaak van het overlijden wordt ingevuld. Hoewel beide verkiaringen door dozeifdo behandelend arts of geineontolijk iijkschouwer macten warden ingevuld, both dit niet geiijktijdig piaats to vinden. Daarnaast wordt in een aantal ziekenhuizon ook het do natieformulier C ingevuld. Hierbij antstaat or eon inspanningsverpiicbting van de behandelend arts our bij famiiieleden navraag to doon of de ovorlodene als orgaandonor kan worden boschouwd. Voordat eon verklaring van overlijden wordt afgegevon, zou volgens Cremers elko behandeld arts zich de vraag macton stollen of het totaal van bekende gegevens en do in verband met hot sterven verkrogen inforinatie bij do lijkscbouwing voidoende zijn am hem of haar als behandeld arts to kwalificeren en of doze voldoende zijn voor do ovortuiging van eon natuurlijke doodsoorzaak.3 Indien dat niet bet goval is of indion er twijfel bostaat over de oorzaak van bet overlijden (zoals bij patient B) of indien do dood her gevoig is van eon ongovai (patient C), ai dan niet met schuid, kan goon verkiaring van natuurlijk overlijden warden afgogevon. Under 'nietnatuurhjke dood' wordt verstaan ieder overlijden dat (mode) bet gevoig is van uitwendig (fysisch of chemisch) goweid, oak wanneor dit niet door monsohjk toedoen is veroorzaakt, aismedo overlijden waarbij sprake is van opzet of schuld.3 In dit goval dient do gomeontolijk hjkscbouwor to warden gowaarschuwd.i 3 Bij eon niet-natuurlijk overlijden of eon vermoedon daarvan mag or vordor goon ondorzook plaatsvindon, inag do overiedeno oak niot vorplaatst warden on mogon vooraisnog (tat do gonieontolijk hjkschauwor daarin hooft toegostomd) goon organen ter donatie warden uitgenoinen (artikol 76, lid I en 2). Do lijkschouwing door do behandelend arts wordt op dat moment ovorgonomon door do gomeontohjk lijkschouwor. Afliankohjk van do hotoroananmeso, do rosultaton van ovontueol aanvullend andorzaok on do bovindingon bij do Iijkschousving, bosluit do gomoontolijk lijkschouwor, in ovorleg met do officior van justitie, of or eon voldoonde verkiaring is voor hot overlijden (patient c on hot IIchaani vrijgogovon kan warden of dat oon gorechtohjko obductio noadzakelijk is (patient B). Bij vormoodon van 0011 misdrijf zal or aitijd eon gorochtolijko obductio volgen. Bij patient C word goon strafbaar bit vormood. Do vordero adininistratiovo afhandoling vond dan oak plaats door-de gemoontohjk lijkschouwor. Hot is niet aan do bohandelond arts om to aordoion of or sprako is gowoost van nalatigheid of schuld zoals bij patient C. Hot is turn do afficior van justitio out hiorovor to boshssen. Eventuool kan do behandelend arts bij vormoedon van kindormishandoling dit melden bij her Advios- on Moldpunt Kindermishandeling. Dames on 1-loron, dat hot overlijden van eon patient eon aangrijpondo gobourtonis is, staat los van do consoquontio dat do behandelend arts geconfronteerd Nvordt met eon aantal bolangrijko zaken met botrokking tot hot vaststoilon van do dood on hot afgovon van verkiaringon hieromtront. Kennis van zaken met betrokking tot do to voigon procedures is essontieel voor eon goedo afliandoling volgons do rogels der wet. Mr.N.W.J.Lopes-Cardazo, jurist, on prof dr.j.j.roord, kinderarts, gaven carnrnentaar op het manuscript. Belangencanflict: goon gemeld. Financiele andersteuning: geen gerneid. Ned Tijdschr Geneoskd augustus;148(32) 157' ABSTRACT The attending physician and the certificate of natural death in children. Three children died in the paediatric intensive-care unit or emergency department. The case of a 3.5-year-old girl who died after a pneumococcal infection was considered a natural death. An 8-year-old boy suddenly collapsed and died despite resuscitation. The attending physician considered this an unnatural death. The district medical examiner, after consulting the district attorney, required an autopsy, but the cause of death could not be ascertained and the next of kin were to be examined for cardiac rhythm disorders. A 2-year-old boy died after a fall out of a window. The district medical examiner and the district attorney concluded that there was sufficient explanation for this unnatural death and that autopsy Was not necessary. The attending physician has several important tasks around the time of and after death in which he or she is subject to a number of legal regulations. Knowledge of these regulations is mandatory for good medical practice. LITER AT U u R 1 Das C, Vial G van der. Onduidelijke rol van de gemeentelijk lijkschouwer en de behandelend arts bij natuurlijk en niet-natuurlijk overlijden in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 200I;r45: Das C, Wal G van der. Overlijdensverklaringen in Nederland: ontoereikende procedures bij niet-natuurlijke dood, lijkvinding en overledenen met onbekende identiteit. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1806-I0. 3 Cremers HThP. Overlijdensverklaringen en de rol van de gemeentelijk lijkschouwer on de behandelend arts bij natuurlijk on nietnawurlijk overlijden in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: Kuyvenhoven MM, Hekkink cf', Voora ThB. Overlijdensgevallen onder o-i8-jarigen door vermoede mishandeling: naar schatting 40 gevallen in 1996 gebaseerd op een enquête onder huisartsen on kinderartsen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142: Gcnecskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid. Informatie your arisen hlzake de voorschriftea met betrekking tot de lijkbezorging. Leidschendam: Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid; i99. Aanvaard op 8 oktober Ned Tijdschr Geneeskd augustusi48(32) geseleeteord nit alto yrouwen tussen de 12 en 45 jaar die dezelide particuliere tandartsverzekering hadden on in de periode in do staat Washington waren bovallen van een eenling. De 'patiënten' waron zij die een kind baarden met eon Inag geboortegewicht ( g). Perpatiënt werden aselect 4 ongematchte controlepersonen gekozen die alien kinderen baardea met een normaal geboortegewicht ( g). In de dossiers met tandartsgegevens word gekeken of sinds de matste menstruatie of in de 40 woken vóor de bevallings
Similar documents
View more...
Search Related
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks