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La Maddalena - Piano di riqualificazione dell assistenza sanitaria e sociosanitaria: stato dei Servizi e prospettive di breve periodo

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La Maddalena - Piano di riqualificazione dell assistenza sanitaria e sociosanitaria: stato dei Servizi e prospettive di breve periodo Premessa L arcipelago della Maddalena (La Maddalena, Caprera, Santo
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La Maddalena - Piano di riqualificazione dell assistenza sanitaria e sociosanitaria: stato dei Servizi e prospettive di breve periodo Premessa L arcipelago della Maddalena (La Maddalena, Caprera, Santo Stefano, Spargi, Budelli, Santa Maria) copre una superficie di 52 Kmq, con una popolazione di abitanti (ISTAT 2016) e una densità abitativa di 219,8 ab/kmq. La sua condizione di insularità richiede un attenzione particolare nella definizione degli atti di programmazione e gestione sanitaria. Deve essere infatti tenuta presente la necessità di superare importanti criticità, quali le possibili interruzioni dei collegamenti con la terraferma o la variazione stagionale della popolazione dovuta all afflusso turistico. La riqualificazione dell assistenza sanitaria per la popolazione di La Maddalena deve essere basata sulla evoluzione del quadro demografico ed epidemiologico, nonché sui progressi compiuti in ambito scientifico e tecnologico. Essa prevede: la facilitazione dell accesso alle prestazioni sanitarie da rendere disponibili in loco o, sulla base della complessità dei bisogni e delle competenze e tecnologie richieste, in ambito regionale; l adozione di un modello organizzativo che assicuri l integrazione fra i servizi di continuità assistenziale, l emergenza sanitaria territoriale, l assistenza primaria (MMG, PLS, specialisti ambulatoriali), la formazione e la rotazione del personale sanitario; il potenziamento del sistema di emergenza sanitaria territoriale, anche tramite l elisoccorso H24 e le ulteriori forme di trasporto sanitario; l integrazione fra prevenzione, assistenza territoriale ed ospedaliera, supportata da sistemi di informatizzazione e telemedicina. Di seguito si rappresenta lo stato delle cose e le criticità relative ai diversi aspetti dell assistenza sanitaria, nonché le soluzioni perseguibili al netto degli interventi di carattere normativo e regolamentare in capo al governo regionale e nazionale. 1 Analisi del contesto, criticità e soluzioni Sistema dei trasporti Le principali criticità da superare sono le possibili interruzioni dei collegamenti con la terraferma o la variazione stagionale della popolazione presente, dovuta all afflusso turistico, nel periodo estivo. Via aerea: Trattandosi di area disagiata ai sensi del Decreto ministeriale n. 70 dovrebbe essere prevista sull isola un elisuperficie dedicata. Al momento non è ancora attivo il Sistema Regionale di Elisoccorso H24. La convenzione in essere con i VV.FF. consente voli esclusivamente durante le ore di luce. L'elisuperfice dell'isola non è abilitata al volo notturno (quella dell Ospedale G. Paolo II di Olbia è invece abilitata ENAC al decollo e atterraggio notturno). Via mare: I trasporti avvengono in collaborazione con la Capitaneria di porto e l Armatore che ha in gestione il servizio. La frequenza dei collegamenti è ogni 30 minuti nelle ore diurne e ogni ora in quelle notturne. La normativa prevede un livello di attenzione per la sicurezza della navigazione corrispondente ad una velocità del vento di 55 nodi. Tale evenienza si verifica circa 10 volte all anno. Oltre tale limite è responsabilità insindacabile del comandante del natante avviare la navigazione. La percentuale di corse effettuate nel 2016, rispetto a quelle programmate, è risultata del 96,86 con la sospensione di sole 5 corse nella medesima giornata. Via terra: Il trasporto secondario extra-ospedaliero per esami e consulenze e/o trasferimenti viene effettuato dal personale del PO di La Maddalena. Il trasporto in emergenza è gestito dal personale dell Anestesia. Attualmente la durata complessiva del viaggio dal presidio di La Maddalena a quello di Olbia è di circa 90 minuti. Da sottolineare che a causa dell incremento del traffico nella stagione turistica, il tempo di percorrenza può essere più elevato. Non è presente il 118 medicalizzato (il servizio di trasporto viene garantito dalle Associazioni di volontariato). Soluzione Organizzativa: è prevista l attivazione dell elisoccorso H24, al quale si sta provvedendo con la definizione di apposito capitolato di livello regionale per l appalto del servizio. Nelle more dell elisoccorso H24, è opportuno osservare che la Capitaneria di Porto e l Armatore vincolano l operatività del servizio di trasporto via mare (da La Maddalena a Palau) alle necessità sanitarie urgenti, con la conseguente modifica estemporanea dell orario di partenza dei traghetti da La Maddalena. 2 Stima Fabbisogno: Per quanto riguarda il trasporto via terra, occorre prevedere l adeguamento della dotazione di ambulanze (attualmente due, una delle quali è spesso in riparazione), con l acquisizione di 1 nuovo mezzo. Occorre, inoltre, adeguare la dotazione degli operatori tecnici autisti (attualmente tre) non sufficienti per garantire i turni nelle 24 ore. Si stima pertanto necessario l incremento di una unità. Assistenza ospedaliera L Ospedale Paolo Merlo di La Maddalena in ragione della sua sede insulare è classificato come Presidio di Zona particolarmente Disagiata. Esso comprende tre Unità operative di degenza (Medicina generale, Ostetricia e ginecologia, Pediatria) e sei Unità di servizi (Anestesia e Rianimazione e terapia iperbarica, Dialisi, Oncologia, Laboratorio di analisi, Radiologia, Pronto Soccorso). La medicina fisica e riabilitativa sebbene logisticamente presso l Ospedale è un servizio territoriale che si prevede di spostare presso il poliambulatorio, in zona Padule. I posti letto ordinari sono 30 (23 di medicina, 3 di pediatria, 4 di ginecologia) quelli di Day Hospital sono 5 (1 di Medicina, 2 di Oncologia e 1 di Pediatria 1 di Ginecologia) (delibera rideterminazione PL n.177 del 2009). Si tratta di una struttura con bassi volumi di attività. La casistica trattata è per lo più insufficiente per garantire la sicurezza delle prestazioni, il mantenimento delle competenze professionali e gli investimenti richiesti da una sanità adeguata a standard di qualità. L Attività specialistica ambulatoriale ospedaliera è prestata dalle seguenti UU.OO. Pronto soccorso: piccola chirurgia Medicina: cardiologia, diabetologia Oncologia: oncologia oltre a 2 PL di DH Ginecologia e Ostetricia: gravidanza fisiologica e a rischio Anestesia: terapia del dolore Pediatria: pediatria e allergologia Nefrologia e Dialisi: Nefrologia. Dal punto di vista organizzativo, le unità operative del Presidio si articolano all interno di un unico dipartimento in capo alla Direzione Sanitaria. Le funzioni di direzione sanitaria sono attualmente assegnate (ad interim) al Direttore Sanitario del PO di Olbia. Di seguito si rappresenta la dotazione di personale delle singole unità operative. 3 Ospedale Paolo Merlo: distribuzione del personale per U.O. Strutture Medici Coordinatori Infermieri OSS Tecnico Puericultore Ostetriche Autisti Pronto Soccorso Medicina Ostetricia Ginecologia Pediatria Anestesia e Camera Iperbarica Emodialisi Laboratorio 1(biologo) 1 3 Radiologia Oncologia 2 Direzione Sanitaria 1 3 Nel corso del 2016, per ragioni di sicurezza è stata sospesa l attività del punto nascita, mentre si è mantenuto un presidio di emergenza-urgenza ostetrico-neonatale con guardia attiva diurna e reperibilità notturna di medico ostetrico, pediatra e rianimatore. E inoltre presente sulle 24 ore il medico di accettazione e urgenza. Per quanto riguarda le degenze, è stata mantenuta una piattaforma di ricovero medico unica alla quale sono ricondotti gli eventuali ricoveri di tipo ostetrico e pediatrico. Criticità e soluzioni adottabili La definizione del ruolo dell Ospedale Paolo Merlo di La Maddalena nella rete ospedaliera della Sardegna e della sua organizzazione è di competenza della Regione (vedasi la DGR n. 6/15 del Proposta di ridefinizione della rete ospedaliera della Regione Autonoma della Sardegna ). L adozione delle soluzioni proposte di seguito si intende nelle more della 4 attivazione del servizio di elisoccorso sulle 24 ore, oltre che delle ulteriori determinazioni di livello istituzionale regionale e/o nazionale. Ostetricia-Ginecologia e Punto nascita Il Punto nascita di La Maddalena non possiede i requisiti previsti dal Decreto ministeriale n. 70/2015. Tale decreto recepisce l allegato di cui all Accordo Stato-Regioni 16 Dicembre 2010 (Rep. Atti n.137/cu;gu Serie Generale n.13 del ) contenente le Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell appropriatezza degli interventi assistenziali e per la riduzione del taglio cesareo. Con decreto successivo integrativo del Ministro Beatrice Lorenzin del e successiva nota metodologica del Ministero (Comitato Percorso Nascita ministeriale) vengono individuati ulteriori requisiti relativi all eventuale mantenimento dei punti nascita con meno di 500 nati/anno in aree disagiate ed insulari. In ragione di tali disposizioni normative, e a seguito dell instaurarsi di una serie di circostanze critiche che hanno richiesto la messa in atto di interventi correttivi e di contenimento dei rischi (ad es. la contemporanea assenza di 4 ostetriche su 5), a settembre 2016 il punto nascita è stato temporaneamente sospeso per motivi di sicurezza. Il processo di riorganizzazione avviato presso l Ospedale di La Maddalena con la sospensione del punto nascita ha comportato l adozione di misure specifiche di contenimento del rischio quali: attivazione di una rete per la presa in carico ambulatoriale della gravida fin dal concepimento e mappatura del rischio ostetrico e neonatologico, per fasce di rischio, di tutte le gravidanze presso il PO di La Maddalena; implementazione a La Maddalena degli ambulatori di gravidanza a rischio e gravidanza a termine; centralizzazione di tutti i parti con il coinvolgimento del PO di Olbia (Hub di riferimento per la Gallura) con il potenziamento del personale dedicato e la validazione delle procedure operative per garantire l accoglienza e l eventuale trasferimento in sicurezza delle donne gravide, delle eventuali puerpere e dei neonati presso il Punto nascita di Olbia; adozione di procedure condivise dedicate al trasferimento e all accoglienza delle donne gravide a basso e medio-alto rischio con prodromi di travaglio di parto, eventuali puerpere e neonati. Si evidenzia che alcune procedure sono attualmente in corso di rivalutazione. 5 mantenimento in loco di un presidio di emergenza-urgenza ostetrico-neonatale con guardia attiva H24 per l ostetrica (è presente una seconda ostetrica disponibile nelle 12 ore diurne e reperibile nelle ore notturne e festivi), guardia attiva H6 e reperibilità pomeridiana-notturna di ginecologo, pediatra e rianimatore, oltre alla presenza sulle 24 ore del medico di accettazione e urgenza del Pronto Soccorso. E evidente, tuttavia, che le misure poste in atto finora non sono state sufficienti per garantire gli standard operativi di cui all Accordo Stato Regioni 2010 (Tab. 1). Tab. 1 Presenza Guardia H24 per disciplina Profilo Ostetrica Ginecologo PO La Maddalena SI NO: Guardia attiva H6 Pom e Notte doppia reperibilità Pediatra NO: Guardia attiva H6 o H12- Pom e Notte in regime di reperibilità Rianimatore NO: guardia attiva H6 Pom e Notte in regime di reperibilità Nelle more delle valutazioni e determinazioni di livello regionale e nazionale sul mantenimento del punto nascita, nonché della attivazione del servizio di elisoccorso H24 (attualmente attivo H12), ulteriori provvedimenti organizzativi sono necessari per il perseguimento dell efficienza organizzativa e il mantenimento della performance degli operatori. Infatti, i volumi di attività ostetrico ginecologica presso il P.O. di La Maddalena sono estremamente bassi e insufficienti ad assicurare il mantenimento delle competenze da parte del personale operante in loco (da gennaio ad oggi sono state seguite a La Maddalena circa 17 gravide; non ci sono stati parti al P.O. di La Maddalena). Soluzione organizzativa: si ritiene che il perseguimento di una adeguata performance operativa possa passare per la costituzione di un unico pool professionale, con assunzione da parte della UOC di Ostetricia e Ginecologia del PO di Olbia di un coordinamento organizzativo unitario. Secondo il modello operativo proposto, il direttore della UOC del PO di Olbia, cui vengono assegnate tutte le risorse attualmente presenti a La Maddalena, dispone, con il supporto del 6 responsabile SPS per quelle del Comparto, sotto la propria responsabilità, la rotazione degli operatori (ginecologi e ostetriche), assicurando la turnazione del personale nei due presidi per la gestione dell assistenza necessaria sia ordinaria che in emergenza. In tal modo, oltre a garantire un miglior utilizzo delle risorse, si favorirà anche una maggiore aderenza alle procedure. Qualora le condizioni organizzative e logistiche lo consentano, a tale turnazione potrebbe contribuire anche il personale della Ostetricia-Ginecologia del PO di Tempio. Le azioni conseguenti consistono, pertanto, in: attribuzione formale di tutte le risorse professionali (ginecologi e ostetriche) attualmente presenti c/o il PO di La Maddalena alla UOC di Ostetricia e Ginecologia del PO di Olbia; incremento delle risorse laddove necessario; turnazione del personale tra i due presidi di Olbia e La Maddalena ed eventuale contributo delle risorse dell UOC Ostetricia-Ginecologia di Tempio in modo da assicurare la copertura del servizio nelle 24 ore tra guardia attiva e reperibilità; attivazione di un attento monitoraggio sull efficienza ed efficacia delle soluzioni prospettate per assicurare la presa in carico della donna fin dal concepimento e, nel caso, adozione dei correttivi necessari. A quest ultimo riguardo, c è da osservare, che la numerosità delle gestanti seguite correntemente presso il PO di La Maddalena, risulta pari a circa la metà di quelle attese su base storica. E pertanto fondamentale, a fronte delle risorse investite, verificare quale sia la reale attrattività del servizio pubblico e della capacità di presa in carico ambulatoriale della gravida anche ai fini della mappatura del rischio ostetrico e neonatologico. La riorganizzazione proposta prevede a La Maddalena il mantenimento della guardia diurna (dal lunedì al venerdì) e reperibilità per il resto delle 24 ore giornaliere, con notevole potenziamento dell attività ambulatoriale che verrebbe estesa al pomeriggio, ampliando l offerta con esecuzione delle colposcopie, isteroscopie ed ecografie, in particolare le morfologiche. Questa azione darebbe esaurienti risposte alla popolazione isolana e attirerebbe pazienti che non trovano risposta, se non tardivamente, negli ambulatori di Olbia e Tempio. Stima fabbisogno: per la realizzazione della soluzione organizzativa proposta è necessario il mantenimento in servizio dei due ginecologi già acquisiti in deroga per la Maddalena, in modo da mantenere la dotazione dei due presidi (Olbia e La Maddalena) entro il numero di 17 ginecologi, 14 ostetriche per la sala parto di Olbia e 6 per La Maddalena. La valutazione della eventuale necessità di ulteriori risorse è subordinata alla verifica della funzionalità dell azione prevista, nonché della dotazione organica complessiva della ATS. 7 Pediatria La struttura può contare al momento su una sola unità medica. Di fatto, il modello organizzativo descritto per la Ostetricia-Ginecologia è già operativo per la pediatria. Infatti, dal mese di dicembre 2016 il servizio di pediatria è stato riorganizzato, prevedendo la rotazione del personale proveniente dal P.O. di Olbia, che garantisce la presenza di un pediatra H24 (12 h di guardia e 12 di reperibilità). Soluzione organizzativa: si mantiene l attuale organizzazione (copertura H6-H12 in guardia attiva + H12 reperibilità) con attribuzione dell unico pediatra presente nell Isola alla UOC del P.O. di Olbia, con la rotazione del personale sui due presidi sotto la responsabilità organizzativa del Direttore della UOC di Olbia. Stima fabbisogno: l esperienza della rotazione sui due presidi realizzata negli ultimi mesi, ha comportato la chiusura di alcuni ambulatori operanti nel PO di Olbia. Anche in questo ambito professionale è opportuno considerare la criticità legata alla sostituzione/acquisizione di specialisti, da valutare all interno del piano di dimensionamento della dotazione organica dell ATS. Anestesia - Rianimazione Presso il P.O. di La Maddalena sono in servizio tre anestesisti (di cui solo due turnanti), che risultano insufficienti per garantire la copertura dei turni ospedalieri, inclusa l attività della camera iperbarica. Per garantire la presenza sull'isola di un anestesista rianimatore H24 (6 in servizio attivo e il resto in reperibilità), attualmente l organizzazione è la seguente: 2 anestesisti in servizio al mattino nei giorni feriali per attività occasionale di ossigeno terapia in camera iperbarica (circa 1 ora e mezza/die), servizio di attesa per possibili urgenze, trasferimento dei pazienti critici; 1 anestesista (salvo ferie, o assenze a vario titolo) si reca ad Olbia per fare attività di sala e mantenere la clinical competence); per 3 o 4 volte al mese un anestesista da Olbia si reca a La Maddalena ed effettua il seguente turno: pomeriggio servizio attivo; notte in pronta disponibilità; mattino servizio attivo. in caso di trasferimento di un paziente critico, interviene un anestesista reperibile dell ospedale di Olbia (che quindi ha sempre due reperibili, uno per Olbia ed uno per La Maddalena). La difficoltà principale è quella di garantire la reperibilità di un secondo anestesista con una possibile criticità in caso di trasporti urgenti concomitanti con altre urgenze indifferibili. 8 Nel 2016 è stata adottata una procedura per il trasferimento del paziente critico, attualmente in corso di revisione, con la previsione, previa valutazione da parte dell anestesista di La Maddalena, della chiamata del secondo reperibile da Olbia o dello spostamento del primo da La Maddalena con rendez-vous lungo il tragitto, o con accompagnamento del paziente fino a Olbia. Soluzione riorganizzativa: si costituisce un pool unico di anestesisti per tutta la ASSL Olbia (Olbia-Tempio-La Maddalena) con attribuzione di tutte le risorse alla UOC di Olbia. Il coordinamento organizzativo è affidato al Direttore della UOC di Olbia che garantirà la rotazione del personale sui tre presidi ed il rispetto delle procedure operative predisposte nell ambito dell Emergenza-Urgenza. Stima fabbisogno: per garantire a La Maddalena la guardia attiva anestesiologica H24, con la rotazione di 6 anestesisti (1 anestesista H rep h anestesista H6 lun-ven), nonché la reperibilità del secondo anestesista del P.O. di Olbia (per il rendez-vous) è indispensabile l acquisizione da subito di 2 anestesisti e la previsione di un eventuale ulteriore incremento da valutare all interno del piano di dimensionamento della dotazione organica dell ATS. Pronto Soccorso L analisi dettagliata dei dati di attività del pronto soccorso di La Maddalena dimostra una generalizzata tendenza all incremento del ricorso ai Servizi di Pronto Soccorso da parte dell utenza, anche in condizioni di non-emergenza-urgenza. Si rileva infatti che la percentuale prevalente di codice colore assegnata al Triage è rappresentata dal codice verde con una percentuale pari al 77% rispetto agli altri codici colore. Si evidenzia inoltre una percentuale, pari al 5%, di codici bianchi, che identifica casi non urgenti o che comunque non giustificherebbero una richiesta di assistenza ai servizi di Pronto Soccorso. Questi codici dovrebbero trovare risposta al bisogno assistenziale nel territorio, nell ambito dei servizi di medicina generale e di continuità assistenziale. I codici rossi sono lo 0,44% del totale. A causa dei ridotti flussi di attività gli operatori sanitari del Pronto Soccorso necessitano di un aggiornamento continuo nell ambito della gestione dell emergenza-urgenza. Nel 2016 sono stati registrati accessi, dei quali circa 8% seguiti da ricovero o trasferiti ad altra struttura. E' in corso la formazione di tutti gli operatori del Pronto Soccorso: tutti i Medici hanno s
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