Please download to get full document.

View again

of 12
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.

Psychotherapie en/of antidepressiva bij depressie: een gerandomiseerd onderzoek 1

Category:

Research

Publish on:

Views: 14 | Pages: 12

Extension: PDF | Download: 0

Share
Related documents
Description
empirisch onderzoek. In een overzichtsartikel van Blom, Jonker, Haffmans e.a. (2000) zijn deze bevindingen onlangs in dit tijdschrift nog eens verwoord. In een overzichtsartikel van de us Department of
Transcript
empirisch onderzoek. In een overzichtsartikel van Blom, Jonker, Haffmans e.a. (2000) zijn deze bevindingen onlangs in dit tijdschrift nog eens verwoord. In een overzichtsartikel van de us Department of Health and Human Service (1993) bleek dat zowel antidepressiva als psychotheraoorspronkelijk artikel Psychotherapie en/of antidepressiva bij depressie: een gerandomiseerd onderzoek 1 f. de jonghe, j. dekker, s. kool, g. van aalst, j. peen, c. gijsbers van wijk achtergrond Veel clinici zijn ervan overtuigd dat voor ambulante patiënten met een depressieve stoornis combinatietherapie (psychotherapie plus antidepressiva) als behandelingsvorm te prefereren is boven farmacotherapie (antidepressiva). Deze opvatting wordt echter niet ondersteund door empirisch onderzoek. doelstelling Het vergelijken van de aanvaardbaarheid, uitvoerbaarheid en werkzaamheid van farmacotherapie (antidepressiva) met die van combinatietherapie (antidepressiva plus psychotherapie) bij de (ambulante) behandeling van depressie. methode Het in dit artikel beschreven onderzoek betreft een 6 maanden durend gerandomiseerd klinisch onderzoek van farmacotherapie (n = 84) en combinatietherapie (n = 83) bij ambulante patiënten met depressieve stoornis en een beginscore van ten minste 14 punten op de 17-item-hdrs(Hamilton Depression Rating Scale). Het protocol voor de behandeling met antidepressiva voorziet in 3 achtereenvolgende stappen in geval van intolerantie of onwerkzaamheid: fluoxetine, amitriptyline en moclobemide. De combinatietherapie omvat, naast de farmacotherapie, 16 zittingen kortdurende psychodynamische steungevende psychotherapie. resultaten Aanvaardbaarheid van de behandeling: na de randomisatie weigerde 32% van de patiënten de voorgestelde farmacotherapie, terwijl 13% de voorgestelde combinatietherapie weigerde. Uitvoerbaarheid van de behandeling: de medicatie werd vóór het einde van de 24e week gestaakt door 40% van de farmacotherapiegroep en door 22% van de combinatietherapiegroep. Werkzaamheid van de behandeling: het gemiddelde succespercentage na 6 maanden was in de farmacotherapiegroep 41,2% en in de combinatietherapiegroep 60,9%. conclusie Combinatietherapie is te verkiezen boven farmacotherapie bij de behandeling van ambulante patiënten met een depressieve stoornis. [tijdschrift voor psychiatrie 44 (2002) 4, ] trefwoorden therapie-effect depressie, combinatietherapie, farmacotherapie, psychotherapie, Veel clinici zijn ervan overtuigd dat voor ambulante patiënten met een depressieve stoornis combinatietherapie (psychotherapie én farmacotherapie) als behandelingsvorm te prefereren is boven farmacotherapie (antidepressiva). Deze opvatting wordt echter niet ondersteund door tijdschrift voor psychiatrie 44 (2002) 4 237 f. de jonghe/j. dekker/s. kool e.a. pie werkzame behandelingsmethoden zijn bij ambulante depressieve patiënten en dat de combinatie geen voordelen lijkt te bieden. In een mega-analyse (Thase e.a. 1997) zijn de oorspronkelijke onderzoeksgegevens van 595 patiënten met een ernstige depressieve stoornis, die behandeld werden volgens 6 gestandaardiseerde behandelingsprotocollen, samengevoegd. Deze analyse leverde wél ondersteuning van de wijdverbreide klinische indruk dat combinatietherapie te prefereren is boven psychotherapie of farmacotherapie alleen bij de behandeling van de meer ernstige, recidiverende depressies, maar niet bij de behandeling van minder ernstige depressie. Uit recent onderzoek (Keller e.a. 2000) blijkt dat bij chronische depressies een combinatie van cognitieve gedragstherapie en farmacotherapie tot significant betere resultaten leidt dan elk van de therapieën afzonderlijk. Kortom, klinische indrukken en empirisch onderzoek zijn op dit gebied niet helemaal met elkaar in overeenstemming. Deels kan dit te maken hebben met de methodologische problemen die Blom, Jonker, Hoencamp e.a. (2000) hebben geschetst. Anderzijds kan men stellen dat het op grond van tot op heden onvoldoende gedegen onderzoek, te vroeg is om een definitief oordeel te vellen. In dit artikel wordt verslag gedaan van de resultaten van een gerandomiseerd klinisch onderzoek waarin, bij ambulante patiënten met een depressieve stoornis, de aanvaardbaarheid, uitvoerbaarheid en werkzaamheid van combinatietherapie vergeleken is met die van farmacotherapie. methode Patiënten De onderzoeksgroep werd geworven onder nieuw ingeschreven patiënten van de polikliniek Centrum/Oud-West van het Psychiatrisch Ziekenhuis Amsterdam (thans Mentrum) in de periode van mei 1993 tot september Alle patiënten doorliepen een reguliere intakeprocedure bij een (assistent-)psychiater, inclusief somatische anamnese en standaardlaboratoriumonderzoek (waaronder schildklierfunctie). De patiënten moesten voldoen aan de volgende inclusiecriteria: leeftijd tussen 18 en 60 jaar; een Hamilton Depression Rating Scale (hdrs) score (17 items) van 14 punten of meer; een depressieve episode doormaken volgens dsm-iii-r (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, American Psychiatric Association 1987), vastgesteld door de (assistent-)psychiater tijdens de intake met behulp van een 26-item-checklist (De Jonghe 1994). Patiënten met een aanpassingsstoornis met depressieve stemming, een bipolaire stoornis of een depressie niet anders omschreven werden uitgesloten. Er werd schriftelijke informed consent verkregen. Patiënten werden uitgesloten op grond van de volgende criteria: te ziek voor deelname; een psycho-organische stoornis; middelenmisbruik; taalbarrière; te onbetrouwbaar voor deelname; fysieke onmogelijkheid tot deelname; (wens tot) zwangerschap; een contra-indicatie voor één van de antidepressiva in het protocol; reeds adequate behandeling gehad met een antidepressivum tijdens de huidige episode; gebruik van andere psychotrope medicatie (met uitzondering van lage doseringen benzodiazepines). Bij 525 van de nieuw geregistreerde poliklinische patiënten (30%) werd bij intake een depressieve stoornis gediagnosticeerd (60% vrouwen). Zes procent voldeed niet aan het leeftijdscriterium, 16% had een hdrs-score lager dan 14 punten, 6% weigerde direct deelname aan het onderzoek en 40% werd op grond van de beschreven exclusiecriteria uitgesloten van het onderzoek. In totaal kwamen 167 patiënten in aanmerking voor het onderzoek. Meetinstrumenten De beoordeling van de werkzaamheid is gebaseerd op gegevens uit drie bronnen: de patiënt, de behandelende psychiater en een onafhankelijke waarnemer. De ernst van de depressie bij de start en gedurende de acute behandelfase werd vastgesteld met de hdrs (Hamilton 1967; De Jonghe 1994). De hdrs werd afgenomen door onafhankelijke onderzoeksassistenten (psychologen of 238 tijdschrift voor psychiatrie 44 (2002) 4 psychotherapie en/of antidepressiva bij depressie: een gerandomiseerd onderzoek psychologisch assistenten), die niet op de hoogte waren van de behandelingsvorm. De interbeoordelaarsovereenstemming werd bevorderd door intensieve voorafgaande training en maandelijkse intervisiebijeenkomsten. Tijdens elk medicatiecontact vulde de (assistent-)psychiater de Clinical Global Impression of Severity (cgi-s) en/of de Clinical Global Impression of Improvement (cgi-i) in (Guy 1976). De patiënten vulden zelf de Symptom Check List (scl-90, 90 items) in (Derogatis e.a. 1973; Arrindell & Ettema 1986). In dit onderzoek werden alleen de subvragenlijsten depressie, angst en somatisatie afgenomen. De kwaliteit van leven werd bepaald met behulp van de vragenlijst Kwaliteit van het Leven bij Depressie (Quality of Life Depression Scale, qlds) (Tuynman-Qua & de Jonghe 1992). Procedure Tijdens de intake werd naast de standaardanamnese specifieke informatie verzameld over de depressieve symptomatologie en dsm-iii-r-depressiecriteria, de klinische kenmerken van de huidige en eventuele eerdere depressieve episodes en exclusiecriteria. In een tweede beoordeling door een onafhankelijk onderzoeksassistent werden de baseline -metingen van de hdrs, de scl-90 en de qlds verricht. Bij een hdrs-score van 14 of hoger werd de patiënt at random toegewezen aan een van beide behandelvormen. De farmacotherapie startte direct hierna, de eerste psychotherapiezitting vond binnen 2 weken plaats. De mate van verbetering in de acute behandelfase (6 maanden) is bepaald door middel van herhaalde afnames van de hdrs en de scl-90 en qlds op 7 vaste meetmomenten: vóór de start van de behandeling en na 4, 8, 12, 16, 20 en 24 weken. Als de patiënt de medicatie staakte of niet meer op de psychotherapiezittingen verscheen, werd hij beschouwd als respectievelijk farmacotherapie-uitvaller of psychotherapie-uitvaller. Indien hij deel uitmaakte van de combinatietherapiegroep, kon hij uitvaller zijn wat betreft een of beide aspecten van de behandeling. Farmacotherapie Alle patiënten werden 6 maanden behandeld volgens een vast antidepressivaprotocol. De medicatiecontacten van 15 minuten vonden de eerste 2 maanden tweewekelijks, daarna maandelijks plaats. Bij wisseling van medicatie was er in de eerstvolgende 2 maanden weer tweewekelijks contact. De taak van de behandelaar was het geven van adequate farmacotherapie (motiveren en bewaken van respons en bijwerkingen), psycho-educatie en een beperkt steunend contact, in de literatuur beschreven als warm farmacotherapy (Hollon e.a. 1991). Het farmacotherapieprotocol bevatte 3 opeenvolgende stappen, waarbij op geleide van de klinische respons (cgi-s) en het optreden van bijwerkingen (intolerantie) al dan niet werd besloten tot wisseling van medicatie. Gestart werd met fluoxetine, in een vaste dosering van 20 mg/dag. In geval van intolerantie of ineffectiviteit werd overgestapt op amitriptyline, waarmee gestart werd met 100 mg/dag, te verhogen tot 150 mg per dag en verder, op geleide van de plasmaconcentratie. Als er wederom sprake was van intolerantie of ineffectiviteit werd overgegaan op moclobemide, waarmee gestart werd met 300 mg/dag, te verhogen tot maximaal 600 mg/dag. Bij onvoldoende verbetering na een behandeling met de 3 genoemde antidepressiva werd de patiënt als therapieresistent beschouwd en buiten het onderzoeksprotocol doorbehandeld naar eigen inzicht van de psychiater. Het onderhavige antidepressivaprotocol is ontwikkeld in 1992 en wijkt af van de in 1994 gepubliceerde Consensus Depressie bij Volwassenen (Centraal begeleidingsorgaan voor intercollegiale toetsing 1994). Combinatietherapie De patiënten in de combinatietherapiegroep zijn, behalve met de farmacotherapie zoals hiervoor beschreven, behandeld met kortdurende psychodynamische steungevende psychotherapie (kpsp). De psychotherapeut was niet dezelfde persoon als de psychiater die de medicatie gaf. Er namen zes psychotherapeuten deel aan het onderzoek met minstens vijf tijdschrift voor psychiatrie 44 (2002) 4 239 f. de jonghe/j. dekker/s. kool e.a. jaar ervaring met psychoanalytische steungevende psychotherapie. Ze vergaderden iedere twee weken gedurende een uur om de op geluidsband opgenomen zittingen te bespreken, zodat ze zich beter aan de psychotherapeutische handleiding konden houden (handleiding op aanvraag verkrijgbaar bij de auteurs). De steungevende benadering van kpsp is niet nieuw en onder meer beschreven als supportive psychotherapy (Werman 1984), psychoanalytic supportive psychotherapy (De Jonghe e.a. 1994) en psychodynamically oriented supportive psychotherapy (Rockland 1989). Zij is gebaseerd op de opvatting dat er sprake is van een steungevend-inzichtgevend continuüm (Rockland 1989). De beknopte en tijdsgelimiteerde benadering is evenmin nieuw, zoals de time-limited dynamic therapy (Strupp & Binder 1984), waarbij overigens de nadruk ligt op het interpreteren van de overdracht. kpsp bestaat uit 16 zittingen van 45 minuten. De eerste 8 zittingen zijn wekelijks, de laatste 8 zijn tweewekelijks. kpsp richt de aandacht niet op symptomen en klachten, maar op de affectieve, gedragsmatige en cognitieve aspecten van actuele relaties. Het gaat om interpersoonlijke relaties ( hoe ik met de ander en hoe de ander met mij omgaat ) in samenhang met de intrapersoonlijke relatie ( hoe ik met mijzelf omga ). Het gaat ook om het heden ( de week voorafgaand aan en die volgend op de zitting ), waarin uiteraard vaak een storende naklank uit het verleden herkenbaar is. Dit is een toepassing van de psychoanalytische theorie, opgevat als in essentie een theorie over menselijke relaties. De therapeut wordt geacht een uitgesproken steungevende attitude te vertonen: empathisch, tolerant, bevestigend, actief, flexibel, duidelijk, concreet, geduldig en volhardend. Hij wordt geacht systematisch ondersteunende interventies toe te passen, zoals angst wegnemen, geruststellen, zelfrespect verbeteren, verduidelijken, iemand confronteren met wat hij doet en wat daarvan de voor de hand liggende gevolgen zijn, beroep doen op redelijkheid, (het probleemoplossende karakter van symptomen benoemen), bemoedigen, adviseren, vormgeven, repeteren, leren anticiperen, de patiënt aanmoedigen zijn gevoelens in beperkte mate te uiten. De afweer wordt in het algemeen gerespecteerd en interpretaties worden met terughoudendheid gebruikt. De overdracht wordt onderkend en gebruikt, maar niet geïnterpreteerd. Statistische methoden De eerste twee vragen van het onderzoek (aanvaardbaarheid en uitvoerbaarheid) zijn onderzocht door het percentage weigeraars en het percentage uitvallers in de beide behandelingscondities tweezijdig te toetsen met behulp van de chi-kwadraattoets (χ 2 - toets, p = 0,05). Voor de beantwoording van de derde vraag (werkzaamheid) werden 3 verschillende statistische technieken toegepast. In de eerste plaats zijn in de weken 8, 16 en 24 de succespercentages in de 2 behandelingscondities (zoals gemeten met hdrs, scl-90, qlds) vergeleken met behulp van de tweezijdige χ 2 -toets (p = 0,05). Succes werd gedefinieerd als hdrs-herstel (een hdrseindscore van maximaal 7 punten), als cgi-herstel (cgi-s- of cgi-i-eindscore maximaal 2 punten), en als scl- of qlds-succes (een verbetering van minstens 1 standaarddeviatie van de basisscore). In de tweede plaats werd op de hdrs-herstelscores en op de scl-90-successcores een survival-analyse toegepast (de eerste meting waarbij werd vastgesteld dat een patiënt hersteld was, gold als event ). De Kaplan-Meyer-overlevingscurve is berekend voor de weken 4, 8, 12, 16, 20 en 24, en de overlevingscurven van de twee condities zijn vergeleken met behulp van de logrank-toets. In de derde plaats is in beide groepen de gemiddelde werkzaamheid aan het einde van de behandeling vergeleken met behulp van ancova-analyses (covariantieanalyse). Bij deze analyses werden de gemiddelde scores na 24 weken wat betreft hdrs, scl-90, qlds en cgi-s van beide behandelingscondities met elkaar vergeleken, met de beginscores als covarianten. Wat de steekproefmethode betreft is aan- 240 tijdschrift voor psychiatrie 44 (2002) 4 psychotherapie en/of antidepressiva bij depressie: een gerandomiseerd onderzoek gaande aanvaardbaarheid uitgegaan van de totale gerandomiseerde groep (intention to treat). Betreffende uitvoerbaarheid en werkzaamheid worden de resultaten weergegeven van de groep die daadwerkelijk aan de behandeling is begonnen (per protocol). Hierbij is, zowel in de farmacotherapiegroep als in de psychotherapiegroep, de last-observation-carried-forward-benadering toegepast voor de ontbrekende gegevens. In onze Engelstalige publicatie (De Jonghe e.a. 2001) zijn ook nog de resultaten vermeld van de observed cases approach. Daar ons inziens de per-protocolbenadering het meest recht doet aan de werkelijkheid, beperken we ons in dit artikel tot de resultaten van deze benadering. resultaten Aanvaardbaarheid In totaal werden 167 patienten verdeeld over de twee behandelingsgroepen (farmacotherapie n = 84, combinatietherapie n = 83) door middel van blokrandomisatie. Er werden vier blokken gevormd, gedefinieerd per geslacht en leeftijd. Van de geselecteerde patiënten weigerden 38 patiënten de voorgestelde behandeling: 27 in de farmacotherapiegroep (32%) en 11 in de combinatietherapiegroep (13%). Dit verschil in het percentage weigeraars tussen de twee behandelingscondities is significant (p = 0,008). De groep die uiteindelijk aan de behandeling begon, bestond dus uit 129 patiënten: 57 in de farmacotherapiegroep en 72 in de combinatietherapiegroep. Degenen die de voorgestelde behandeling weigerden, vertoonden, wat betreft de basisscores voor de hdrs, cgi, scl-90 of qlds, geen significante verschillen ten opzichte van de patiënten die de voorgestelde behandeling wel accepteerden. Waar het gaat om demografische variabelen en psychiatrische voorgeschiedenis zijn twee significante verschillen gevonden: relatief meer patiënten die de voorgestelde behandeling weigerden, woonden alleen (p = 0,02) en waren hoger opgeleid (p = 0,008). Bij toetsing per conditie bleken deze verschillen alleen voor de farmacotherapiegroep te gelden. Uitvoerbaarheid De uiteindelijke onderzoeksgroep van 129 patiënten bestond voor 62% uit vrouwen (gemiddelde leeftijd 34 jaar, range 20 tot 60); 17% was getrouwd, 71% niet getrouwd en 12% (was) gescheiden; 19% had een lage schoolopleiding genoten, 34% een middelbare en 47% een hogere (opleiding); 60% had werk, 17% had een uitkering, 6% was arbeidsongeschikt en 12% was student; 54% leefde ten minste met een of meerdere personen samen, 43% leefde alleen. De duur van de huidige depressie-episode was in 70% van de gevallen korter dan 1 jaar; 82% was voor deze episode niet eerder behandeld geweest; 87% heeft geen medicatie gehad in de voorafgaande 3 maanden. In 46% van de gevallen was de depressie recidiverend (voorafgaande 5 jaar in aanmerking genomen): bij 28% was er sprake van 1 eerdere episode, bij 6% van 2 en bij 12% van meer dan 2. De onderzoekspopulatie vertoonde de volgende gemiddelde beginscores: 20,43 punten (standaarddeviatie, sd = 4,84) op de hdrs, 4,74 (sd = 0,66) op de cgi-s, 48,18 (sd = 10,63) op de scl-90-depressiesubvragenlijst en 16,90 (sd = 7,27) op de qlds. Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden tussen de 2 behandelingsgroepen wat betreft de demografische variabelen of de beginscores van de depressiematen, behalve voor de qlds: 15,25 (sd = 7,43) in de farmacotherapiegroep en 18,23 (sd = 6,91) in de combinatietherapiegroep (f = 5.41; df = 1; p = 0,022). Dit wijst op een betere kwaliteit van leven bij de combinatietherapiegroep. Naast dit verschil waren er op de andere 14 kenmerken geen significante verschillen tussen de groepen. De randomisatie is dus redelijk succesvol uitgevoerd (Schouws & Dekker 1999). Medicatie: uitval en protocol Zoals is te zien in tabel 1 gebruikte 95% van alle patiënten 8 weken na het begin van de behandeling nog medicatie (uitvalspercentage 5%). Na 6 maanden was dat gedaald tot 70% (uitvalspercentage 30%). In week 16 en 24 is het farmacotherapeutische uitvalspercentage significant lager in de combinatiethera- tijdschrift voor psychiatrie 44 (2002) 4 241 f. de jonghe/j. dekker/s. kool e.a. tabel 1 Uitvalpercentages in de farmacotherapiegroep en in de combinatietherapiegroep van patiënten met depressie Farmacotherapie Combinatietherapie Totaal f df p (n = 57) (n = 72) (n = 129) Farmacotherapie 8 weken 5% 6% 5% 0,01 1 0, weken 26% 13% 19% 4,01 1 0,045* 24 weken 40% 22% 30% 4,96 1 0,026* Psychotherapie 8 weken 3% 16 weken 7% 24 weken 10% Onderzoek 8 weken 9% 3% 5% 2,23 1 0,36 16 weken 25% 7% 15% 7,86 1 0,005* 24 weken 40% 10% 23% 16,72 1 0,000* df = aantal vrijheidsgraden * = significant piegroep dan in de farmacotherapiegroep. In de combinatietherapiegroep is op ieder evaluatiemoment het farmacotherapeutisch uitvalspercentage hoger dan het psychotherapeutisch uitvalspercentage. Bij analyse van de wisselingen van medicatie bleek dat op week 24 in de farmacotherapiegroep 35 patiënten (61,4%) alleen de eerste stap van het antidepressivaprotocol hadden gekregen, 22 patiënten (38,6%) kregen na verloop van enige tijd de tweede stap en 5 patiënten ook de derde stap. In de combinatietherapiegroep waren deze aantallen: 60 patiënten alleen de eerste
Similar documents
View more...
Search Related
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks