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TERAPIA ADHD Approccio multimodale condiviso e combinato : Psicoeducazionale,rivolto soprattutto alla famiglia,che il più delle volte è disfunzionale

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TERAPIA ADHD Approccio multimodale condiviso e combinato : Psicoeducazionale,rivolto soprattutto alla famiglia,che il più delle volte è disfunzionale con elevato livello di stress Terapia farmacologiche(psicostimolantiforme
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TERAPIA ADHD Approccio multimodale condiviso e combinato : Psicoeducazionale,rivolto soprattutto alla famiglia,che il più delle volte è disfunzionale con elevato livello di stress Terapia farmacologiche(psicostimolantiforme severe) e con integratori alimentari (Omega 3) Trattamenti non farmacologici (Neurofeddback con EEG,attività sportiva Interventi psicosociali Negli USA dove l utilizzo degli psicostimolanti è pratica accettata da decenni, le linee guida raccomandano : uso degli psicostimolanti in tutti casi di ADHD moderato o severo + parent training e altri interventi psicoeducativi In Europa dove le attitudini cliniche e le restrizioni legali hanno limitato l uso degli psicostimolanti : intervento psicoeducativo(interventi comportamentali, terapia cognitiva, terapia,familiare,supporto per gli insegnanti) uso di psicostimolanti Fare sempre riferimento : punti di forza identificabili nel singolo bambino ( intelligenza, stimolazioni culturali,inserimento sociale ) risorse (culturali, affettive, ambientali etc..) della famiglia,della comunità(scuola) Terapia Faramcologica Terapia Farmacologica I farmaci psicostimolanti di fronte a forme severe si sono rilevati la terapia più efficace,pur con le relative precauzioni per eventuali effetti avversi a breve e a lungo termine Farmaci psicostimolanti Farmaci Psicostimolanti - Metilfenidato (10-60 mg/die, 6 anni o più ) -Dextroamfetamina (2,5-40 mg/die,3 anni o più - non in commercio in Italia) emivita 2,5 ore, due dosi al di -Amoxetina - La dose efficace è da individuarsi per ogni bambino,partendo da dosi gradualmente crescenti sulla base della risposta clinica - Durante i weekend,le vacanze o i periodi di minor stress,si preferisce sospendere il trattamento con qualsiasi farmaco Meccanismo d azione Regolatori della disfunzione dei sistemi dopaminergici,del sistema noradrenergico,coinvolto nel funzionamento di numerose aree cerebrali (corteccia prefrontale,parietale e del cingolo,ippocampo,talamo,caudato e putamen )nei meccanismi di vigilanza,allerta,attenzione Meccanismo d azione I farmaci agiscono in modo diretto sul SNC, modulando il rilascio o la ricaptazione dei neurotrasmettitori coinvolti nelle regioni che regolano attenzione e funzioni esecutive,in particolare nel circuito fronto/striatale,modulando il mantenimento dell arousal,inibendo le risposte automatiche Tutti e tre i farmaci tendono ad : frequenza del polso solo ad alte dosi la PAO l appetito Interfiscono con il sonno L azione sembra estrinsecarsi sui tre sintomi chiave del disturbo : iperattività, diasattenzione,impulsività NB: -efficacia documentata con rating scale globali o specifiche -una volta sospesa la terapia gli effetti del farmaco svanisco Miglioramento dal punto di vista comportamentale con riduzione: da parte dei genitori dell eccessivo controllo, del numero dei rimproveri e richiami della intensità dei comportamenti distruttivi,oppositivi,aggressivi,qualità delle interazioni sociali Effetti collaterali : dell appettito ; insonnia (evitare le somministrazioni serali) gastralgia( somministrare il farmaco dopo i pasti ) variazioni rapide del tono dell umore (disforia ) Metilfenidato Farmaco di prima scelta per la sua incisività sui sintomi cardine dell ADHD e relativa sicurezza dose iniziale 5-10 mg./die ( mg /Kg) al mattino titolazione in base al comportamento del bambino,al rendimento scolastico e alle sue capacità di interazione sociale con i coetanei Induzione o peggioramento negli individui predisposti per : movimenti involontari tics idee ossessive abuso e dipendenza inesistenti Altri farmaci Poiché il 20% dei bambini non risponde agli psicostimolanti,sono stati suggeriti altri farmaci, capaci di modulare la funzione noradrenergica clonidina (0,2-0,4 mg/die) antidepressivi Triciclici - SSRI stabilizzatori del tono dell umore (CBZ,VPA) Non tutti i bambini ADHD necessitano di un trattamento farmacologico che dipende dalla : severità dei sintomi capacità del bambino,genitori,operatori scolastici di gestire i problemi comportamentali consenso assenso dei genitori risultati di precedenti trattamenti INTERVENTI PSICOEDUCATIVI Raccomandazione +++: Interventi psicoeducativi rivolti a : modificare l ambiente fisico e sociale del bambino il comportamento insegnare l autocontrollo Tecniche comportamentali,cognitive e metacognitive per età(in condizioni di gioco che in attività di tipo scolastico) : riconoscere il problema,generare soluzioni alternative, pianificare procedure per risolvere il problema,ec (problem solving). guida alla soluzione di situazioni problematiche(autoistruzioni verbali) indurre il b. ad auto osservare le proprie esperienze, emozioni,soprattutto in coincidenza di eventi stressanti; aiutare il b. ad esprimere una serie di risposte alternative adeguate al contesto(stress inoculation trianing) apprendimento delle procedure di problem solving e la loro interiorizzazione con tecniche comportamentali tecniche di condizionamento operante : ridurre gli atteggiamenti negativi e aumentare quelli positivi,pianificando e producendo opportune conseguenze (premi o punizioni) ai comportamenti del bambino comportamenti soggetti a rinforzo (premi e/o gratificazioni),es. svolgimenti di compiti realizzare di attività assegnate uso di efficaci strategie cognitive e il controllo dei propri impulsi i comportamenti che determinano la perdita dei rinforzi e d eventualmente l utilizzo di punizioni con particolare riferimento alle manifestazioni di oppositività,distruttività o impulsività. Strutturazione dell ambiente : genitori e insegnanti possono anticipare gli eventi al posto loro,scomponendo i compiti futuri in azioni semplici,offrendo piccoli premi ed incentivi rendere al bambino comprensibili tempo, regole,conseguenze delle azioni. potenziare il numero delle interazioni positive del bambino dispensare rinforzi sociali o materiali in risposta a comportamenti positivi ignorare comportamenti lievemente negativi aumentare la collaborazione del b. usare comandi più diretti,precisi e semplici prendere provvedimenti coerenti e costanti per i comportamenti inappropriati del b. Nel breve termine gli interventi comportamentali migliorano: le abilità sociali le capacità di apprendimento i comportamenti disturbanti. Limite di questi programmi : progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale ; mancata generalizzazione nei diversi contesti ambientali dei comportamenti positivi acquisiti. Strutturare l ambiente e migliorare l autostima è importante che l interazione tra figlio e genitore e non si riduca ad un rapporto di tipo conflittuale o negativo adottare la procedura del tempo privilegiato : dedicare 30 al di in piacevoli attività di tipo collaborativo condividere interessi ; sperimentare un rilassante clima di interazioni positive, per cancellare il segno di conflitti trascorsi INTERVENTI COGNITIVI COMPORTAMENTALI Indispensabili strumenti di ausilio alla terapia farmacologica,soprattutto nelle condizioni (frequenti)in cui il disturbo sia associato ad altre problematiche psicopatologihe in comorbidità INTERVENTI COGNITIVI- COMPORTAMENTALI Parent training composto da : 8-12 sessioni settimanali di un gruppo di genitori con un terapista specificamente formato programma focalizzato al miglioramento della comprensione da parte dei genitori delle caratteristiche del b. con ADHD INTERVENTI COGNITIVI- COMPORTAMENTALI Insegnamento di abilità che permettono al meglio di gestire e migliorare le difficoltà. Tecniche specifiche per guidare il b.a attuare e rinforzare i comportamenti sociali positivi,diminuire o eliminare quelli inappropriati attività di mantenimento dei risultati acquisiti di prevenzione delle ricadute. Interventi di consulenza per gli Focalizzati sul : insegnanti comportamento del bambino sulla routine scolastica per tutti gli alunni e sul singolo bambino definizione e progressivo incremento di attività strutturate che includono modalità sistematiche di ricompensa(rinforzi positivi) diminuzione di privilegi o delle ricompense (costo della risposta ) Blocco di ogni rinforzo positivo (timeout)per comportamento non desiderati o problematici
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