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A prospective descriptive study on the practice of management of urinary tract infections by general pratictioners in Italy: epidemiology (Part I).

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ORIGINAL PAPER A prospective descriptive study on the practice of management of urinary tract infections by general pratictioners in Italy: epidemiology (Part I). Virginio Bosisio, Roberto Stella, Stefano
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ORIGINAL PAPER A prospective descriptive study on the practice of management of urinary tract infections by general pratictioners in Italy: epidemiology (Part I). Virginio Bosisio, Roberto Stella, Stefano Castagna*, Federico Marchetti* Società Nazionale Aggiornamento Medico Interdisciplinare (SNAMID), Milano; *Direzione Medica, GlaxoSmithKline S.p.a, Verona, Italy Summary Objectives: The aim of this prospective descriptive study was to draw the picture of the diagnostic and therapeutic pathways of general pratictioners (GPs) in the practice of management of urinary tract infections (UTIs) in Italy. The study results are published in two separate papers. We report here the epidemiological data collected on the prevalence of UTIs and their etiology. Materials and Methods: A total of GPs were requested to fulfill a questionnaire on their perception of the prevalence of UTIs and their habits in the management of patients either before (IVU1 study, GPs) or after (IVU2 study, GPs) a specific training course. Epidemiological data from both studies were merged and analyzed. Results: The perceived prevalence of UTIs among the GPs was 1.7% ambulatory-related patients/gp/month, leading to an average of 18.7 UTIs cases/gp/month. UTIs were higher among women (75%) with respect to men (25%), being acute uncomplicated cystitis in women the more prevalent (nearly 50% of female ambulatory-related patients). E. coli was considered the most frequently isolated bacterial pathogen in urine. Conclusion:The epidemiological results of this study contribute to assess the prevalence and etiology of UTIs among Italian outpatients. These data may be helpful for urologists in the management of community-acquired UTIs. KEY WORDS: Urinary tract infections; General pratictioner; Bacterial pathogens. INTRODUZIONE Le infezioni delle vie urinarie (IVU), complicate e non complicate, sono una delle patologie di più frequente riscontro insieme alle infezioni delle vie respiratorie ed intestinali (1). Le IVU costituiscono un problema rilevante non solo dal punto di vista clinico, ma anche per l impatto sulla qualità della vita correlata alla salute e per consumo di risorse sanitarie indotte dalla loro gestione (2). Si stima che nell arco della propria vita il 30% delle donne ed il 12% degli uomini incorrano in almeno un episodio di IVU. Circa 5-6 milioni di visite ambulatoriali vengono eseguite ogni anno negli USA per una IVU. Approssimativamente nella metà dei casi le infezioni sono ricorrenti, si presentano cioè entro sei mesi dall episodio precedente (3, 4). Le IVU costituiscono una patologia frequentemente incontrata a livello del territorio dal medico di medicina generale (MMG). Infatti, mentre i casi clinici più impegnativi vengono generalmente riferiti al medico specialista urologo dal MMG (5-7) oppure il paziente stesso ricorre al Pronto Soccorso (8), una consistente quota di episodi acuti di IVU viene gestita direttamente dal MMG. Tuttavia, risulta difficoltoso fornire una stima della frequenza con cui la patologia si manifesta poiché non sono reperibili, ad oggi, indagini sulla prevalenza delle IVU sul territorio che riportino casistiche con numerosità significativa. La diagnosi di IVU si basa su un insieme di supporti diagnostici strumentali o laboratoristici oltreché anamnestici e clinici. Non esistono in Italia linee guida di gestione delle IVU in medicina di cure primarie. È ragionevole ritenere che ciascun MMG sviluppi, in base alla propria esperienza, un metodo di diagnosi e terapia personale che non comprende necessariamente tutti gli accertamenti o i supporti farmacologici consigliati dalla letteratura internazionale (9-11). L informazione sui percorsi diagnostici e terapeutici utilizzati per la gestione delle IVU, ovvero sui fattori consideri determinanti per la diagnosi e terapia delle IVU, presenta una notevole rilevanza per orientare la gestione terapeutica della IVU in modo appropriato e terapeuticamente efficace. 1 V. Bosisio, R. Stella, S. Castagna, F. Marchetti Allo scopo di favorire una maggiore conoscenza sulla gestione delle IVU nella medicina di cure primarie in Italia e di produrre informazioni utili per delineare le procedure assistenziali in modo efficace e appropriato è stato realizzato il progetto Studio osservazionale sulla gestione delle infezioni delle vie urinarie da parte del medico di medicina generale articolato nelle seguenti componenti: a) studio sull epidemiologia delle IVU rilevate dallamedicina generale italiana; b) studio sui percorsi diagnostico-terapeutici del trattamento delle IVU in medicina generale; c) studio sulle potenzialità formative di un corso educazionale. Lo studio è stato condotto dalla Società Nazionale di Aggiornamento Medico Interdisciplinare (SNAMID, società scientifica della medicina generale) (12) in collaborazione con GlaxoSmithKline S.p.a. Riportiamo in questa sede i principali risultati che lo studio ha generato relativamente ai dati epidemiologici. MATERIALI E METODI Disegno dello studio Lo studio sulla gestione delle infezioni delle vie urinarie nella medicina generale si componeva di due fasi tra loro integrate (IVU1 e IVU2) realizzate rispettivamente nel 2001 e nel Scopo della prima fase del progetto (IVU1) era la descrizione delle procedure diagnostico-terapeutiche del MMG nei confronti delle IVU in rapporto alle raccomandazioni della letteratura. Nella seconda fase del progetto (IVU2) ai MMG che avevano partecipato ad un programma di formazione sulle procedure diagnostiche e terapeutiche raccomandate dalla letteratura internazionale veniva somministrato un questionario con lo scopo di valutare gli effetti del corso stesso. In entrambi i questionari, si sono raccolte informazioni sull epidemiologia delle IVU e sulle terapie messe in atto autonomamente dai pazienti affetti da IVU. La strategia di raccolta, analisi e pubblicazione dei dati nei due studi IVU1 e IVU2 è schematizzata nella Tabella 1. Metodologia per la raccolta dati I dati epidemiologici sono stati ottenuti mediante domande specifiche a risposta multipla contenute sia nel questionario di IVU1 (12 domande di epidemiologia su 53 totali) che in quello di IVU2 (6 domande di epidemiologia su 21 totali). Le domande comuni ai due questionari riguardavano: a) la numerosità degli assistiti maggiorenni per MMG; b) la frequenza di pazienti con IVU in un mese e la loro suddivisione in: cistiti non complicate nella donna, cistite ricorrente nella donna, pielonefrite nella donna (distrurbi disurici associati a lombalgia/iperpiressia), infezioni urinarie nell uomo e infezioni complicate (catetere, calcolosi, malformazioni o patologie urologiche acquisite); c) la ripartizione della patologia tra i sessi; d) la sintomatologia più frequente. Nel questionario di IVU1 erano presenti anche le seguenti domande: e) apporto idrico ridotto (inferiore a 1 litro/die); f) alvo riferito come: regolare, diarroico, stipsi, stipsi con regolare impiego di lassativi; g) positività dell urinocoltura pre- e post-terapia; h) specie batteriche più frequentemente isolate pre- e post-terapia; i) positività del tampone vaginale per batteri e germi atipici. Analisi dei dati Tutti i questionari raccolti nel corso dello studio erano anonimi e numerati, riversati in formato elettronico tramite doppio data entry manuale ed identificabili singolarmente. I questionari che non presentavano risposte nei campi considerati obbligatori venivano scartati. Le risposte sono state analizzate seguendo uno specifico piano di analisi e i risultati esposti mediante la statistica descrittiva. L analisi primaria ha previsto la descrizione delle frequenze osservate per ciascuna domanda relativamente sia al questionario IVU1 che quello IVU2. L analisi secondaria è stata condotta confrontando le frequenze delle singole risposte del questionario IVU1 con quelle analoghe del questionario IVU2. Un analisi specifica è stata condotta accorpando i dati epidemiologici e quelli relativi ai comportamenti del paziente comuni ai due questionari (IVU1+IVU2). Al fine di fornire una rappresentazione accurata ma al tempo stesso più facilmente comprensibile, i risultati sono stati espressi mediante i valori assoluti delle percentuali osservate e la relativa mediana, cioè il valore (%) che si posiziona al centro del range di tutti i valori riportati per uno specifico campo. Tale scelta risiede nella tipologia del dato da illustrare. Trattandosi infatti di risposte qualitative, si e preferito dare un idea di dove si posiziona il centro del range osservato piuttosto che impiegare la media che risente (a volte in maniera significativa e dunque distorcente nella percezione del dato) dei valori estremi dell intervallo. RISULTATI Risultati generali Sono stati raccolti questionari per IVU1 e 1585 per IVU2 per un totale di questionari valutabili Tabella 1. Strategia di raccolta, analisi e presentazione dei dati degli studi IVU1 e IVU2. Caratteristica IVU1 IVU2 IVU1+IVU2 delle IVU Assistiti Prevalenza Batteriologia - - Diagnosi - - Terapia - - Effetti del corso - - educazionale Comportamenti dei pazienti = previsto; = non previsto 2 A prospective descriptive study on the practice of management of urinary tract infections by general pratictioners in Italy: epidemiology compilati da MMG distribuiti su quasi tutto il territorio nazionale. In ottemperanza a quanto previsto dal disegno dello studio la percentuale di MMG che hanno preso parte sia allo studio IVU1 che IVU2 è risultata inferiore al 3% del totale. I risultati degli studi IVU1 e IVU2 sono stati analizzati separatamente. Le sezioni riguardanti la popolazione di assistiti, la prevalenza delle IVU e i comportamenti dei pazienti non presentavano tra di loro differenze significative e pertanto sono state accorpate e vengono riportate come risultato unico dei due studi (Tabella 1). Più della metà dei MMG (52.3%) ha dichiarato di avere assistiti con età 18 anni, circa un terzo (38.7%) ha dichiarato di averne , i rimanenti (7.42%) di averne meno di 500: la mediana è pari a assistiti. Il 65.2% dei MMG ha espresso la percezione di rilevare, in un mese di attività assistenziale, 1-20 casi di IVU mentre una quota inferiore (22.1%) ha riportato una prevalenza maggiore, tra casi/mese; il 7.5% dei MMG ha invece dichiarato una prevalenza superiore a 41 casi/mese. Alla luce di questi numeri, il 98.6% dei MMG rileva in un mese una prevalenza di casi di IVU 25% dei propri assistiti, con una mediana pari al 1.7% assistiti/mmg/mese. Riportando questa percentuale alla mediana di assistiti emersa nello studio, si può sostenere che il 50% dei MMG partecipanti osservi 18.7 casi di IVU/mese. La frequenza con cui il MMG riferisce la diagnosi di IVU cambia significativamente in base al sesso. Infatti il 91.3% dei MMG stima la prevalenza dei casi di IVU compresa tra 0-50% (mediana 25%) nei maschi mentre una quota analoga di campione (89.1%) indica una prevalenza di % (mediana 75%) nelle donne. La ripartizione delle IVU tra i due sessi cambia anche in base alla gravità clinica. La cistite non complicata nella donna viene stimata tra il 25-50% dei pazienti osservati in un mese dal 56.1% dei MMG, mentre un aggiuntivo 24% circa addirittura colloca la patologia tra il 50-75% delle pazienti. La mediana risulta essere del 40%. La cistite ricorrente nella donna è considerata meno frequente della precedente: il 36.7% dei MMG la posiziona tra il 25% e il 50% dei casi. La mediana risulta essere del 22.2%. La pielonefrite nella donna viene considerata piuttosto rara: la mediana è pari a 0% e il 98.7% dei MMG la ritiene compresa nel range 0-25% degli assistiti. Le IVU nei pazienti maschi sono considerate meno frequenti rispetto alla donna. Il 77.89% dei MMG le ritiene comprese tra lo 0% e il 25% dei pazienti, tuttavia il valore della mediana è pari a 20%. Le infezioni urinarie complicate (meglio definite come complicanti cioè che si instaurano in una condizione patologica e/o predisponente pregressa come cateterismi, calcoli, malformazioni anatomo-funzionali ecc.) vengono ritenute dal 95.7% dei MMG al di sotto del 25%; la mediana è del 10%. La Tabella 2 sintetizza la prevalenza delle IVU rilevata nello studio. Per quanto riguarda la sintomatologia osservata, la disuria e la pollachiura risultano essere i sintomi più frequenti mentre la lombalgia e la febbre non sono ritenuti associati alla patologia in studio. La sintomatologia riferita per le IVU è stata ordinata in base alla frequenza osservata nella Tabella 3. Tabella 2. Prevalenza delle IVU espressa come mediana dei pazienti affetti. Patologia Mediana (%) Cistite non complicata* 40 Cistite ricorrente* 22.2 IVU nell uomo 20 Infezioni complicate 10 Pielonefrite* 0 *donne Tabella 3. Frequenza dei sintomi di IVU riferiti dai MMG. Sintomo Classe di frequenza % di MMG Disuria Pollachiuria Ematuria Minzione imperiosa/ incontinenza Lombalgia Febbre Le risposte impiegano una classe di frequenza che va da 1 - più frequente a 6 - meno frequente. Risultati del questionario IVU1 Le condizioni dell alvo sono ritenute importanti in letteratura ai fini della probabilità di acquisire una IVU. Alla domanda relativa alle condizioni dell alvo nei pazienti con IVU le risposte hanno indicato una percezione piuttosto disomogenea, riportando una dispersione abbastanza consistente nelle 4 classi di percentuali. L alvo diarroico sembra essere meno diffuso ( 25% nel 78.8% delle risposte dei MMG) mentre la stipsi viene vista associata tra il 50% e il 75% dei casi di IVU dal 15.7% dei medici. L uso di lassativi in presenza di stipsi non viene percepito come una condizione associata alle IVU. La domanda sulla percentuale stimata di pazienti con apporto idrico ridotto (inferiore al litro/die) non ha determinato un pattern di risposte interpretabile. L urinocoltura risulta un esame utile alla diagnosi e terapia poichè viene riferito positivo in un range del % dei casi dal 65.4% dei MMG. La mediana della positività pretrattamento riferita è pari all 80%. Le specie batteriche più frequentemente osservate in questi campioni sono E. coli e Proteus spp. La positività dell esame 7 giorni dopo la fine della terapia antibiotica cala significativamente poichè il 79.8% dei medici la stima inferiore al 25% dei casi. Pur rimanendo E. coli e Proteus spp i germi più frequenti, nelle positività post-terapia vengono riportati con una certa numerosità anche Pseudomonas aeruginosa, Klebsiellaspp e gli enterococchi (Tabella 4). Il tampone uretrale/vaginale svolge un ruolo determinante nella ricerca di infezioni da germi cosiddetti intracellulari o comunque atipici rispetto alle specie batteri- 3 V. Bosisio, R. Stella, S. Castagna, F. Marchetti Tabella 4. Positività della urinocoltura prima e dopo la terapia antibiotica espressa come più frequente dai MMG. Germe % positività % positività pre-trattamento post-trattamento E. coli Proteus spp Klebsiella spp Enterobacter spp Pseudomonas spp S. fecalis/enterococco Le risposte impiegano una classe di frequenza che va da 1 - più frequente a 6 - meno frequente. che tradizionali. La positività del tampone riferita ad una quotainferiore al 25% dei casi è risultata avere una mediana pari a 40% per batteri, 30% per Chlamydia e 10% per Ureaplasma/Mycoplasma. DISCUSSIONE La raccolta di dati epidemiologici era uno degli obiettivi principali dello studio osservazionale sulle IVU in medicina generale. Naturalmente, si deve tenere presente che i dati riportati sono di tipo qualitativo, originano cioè da una stima dai MMG piuttosto che da un oggettiva raccolta di dati numerici. Tuttavia, la cospicua numerosità dei MMG partecipanti conferisce maggiore attendibilità ai risultati. Inoltre, quanto percepito dal MMG risulta in linea con la letteratura internazionale o italiana. Tra i dati epidemiologici emersi nel corso dello studio, il più originale è probabilmente costituito dalla prevalenza delle varie patologie infettive a carico del tratto uro-genitale (Tabella 2). La stima della prevalenza delle IVU fatta dai MMG risulta estremamente coerente con i pochi dati disponibili sulla patologia nella realtà epidemiologica italiana ricavabili da alcuni studi osservazionali condotti nel nostro paese. Su un campione di circa pazienti con IVU afferenti a circa 50 ambulatori urologici distribuiti su tutto il territorio nazionale, le IVU recidivanti osservate erano il 44.1%, delle quali il 62.5% nelle donne (5). Uno studio appena conclusosi dedicato alla prevalenza delle IVU complicate ha documentato su un campione di circa pazienti afferenti a 120 ambulatori urologici che la prevalenza delle IVU complicate si può stimare intorno al 10% (7). Lo studio sulla prevalenza della prostatite condotto presso 75 ambulatori urologici ha evidenziato che il 12% circa degli pazienti maschi erano affetti da prostatite (6). Alcuni autori hanno riportato che le IVU diagnosticate su un campione di circa pazienti afferenti a 60 centri di Pronto Soccorso rappresentavano l 11% circa dei casi osservati ovvero la 4 a patologia infettiva in ordine di frequenza, con il 40% circa dei pazienti con IVU che presentava un quadro di sindrome sistemica di risposta infiammatoria (SIRS) (8). Infine, possiamo confrontare i risultati del presente studio con i dati forniti dal servizio Studio Prescrizione Medica (SPM). In Italia sono state registrate complessivamente prescrizioni nell anno 2002, delle quali per antibiotici (8.8%). Il raggruppamento totale malattiegenito-urinarie ha generato di prescrizioni, delle quali di antibiotici (37%). Il 58.9% di queste prescrizioni di antibiotici sono riferite alla cistite che costituisce la patologia più rappresentata nel raggruppamento. Parimenti, il numero totale di visite effettuate nello stesso anno è di delle quali (6%) per le malattie genito-urinarie (13). Il Ministero della Salute riporta nell anno 2000 un totale di MMG con un incremento stimato di circa medici/anno e una media nazionale di assistiti pari a (14). Nell anno 2002 si possono dunque calcolare circa MMG in Italia. Dividendo il numero di prescrizioni per il numero dei MMG e poi per 12 si ottiene una stima, in base ai dati SPM, delle prescrizioni/mese per ciascun medico. Dunque / /12 = 14.2 prescrizioni/mese per IVU, che risulta paragonabile ai 18.7 casi di IVU/mese riportati dal 50% del campione di MMG partecipante allo studio. Il dato maggiormente controverso sembrerebbe essere quello relativo alla pielonefrite nella donna che potrebbe essere stata sottostimata. Le linee guida americane sulle IVU riportano in merito alcuni dati interessanti. Nel 20% circa degli adulti, in massima parte donne, con diagnosi di cistite un approfondimento diagnostico evidenzierebbe una infezione silente del parenchima renale non riscontrabile dagli esami routinari di laboratorio non invasivi (9). Inoltre, i dati SPM riportano per la pielonefrite (non speci- Tabella 5. Percentuali (%) di sensibilità di E. coli isolati in Italia dal tratto genito-urinario di pazienti non ospedalizzati. Riferimento bibliografico Ref. 5 Ref. 6 Ref. 7 Ref. 18 Ref. 19 Ref. 20 Totali Numero di isolati clinici saggiati LVX ND * CIP ND 87.6* TRIM/ SULFA ND ND ND 70.6* NITRO ND ND ND ND 64.5* FOSFO ND ND ND ND 58.2* LVX = levofloxacina; CIP = ciprofloxacina; TRIM/SULFA = trimetoprim-sulfametossazolo; NITRO = nitrofurantoina; FOSFO = fosfomicina; ND = non determinato * = media delle percentuali di riga 4 A prospective descriptive study on the practice of management of urinary tract infections by general pratictioners in Italy: epidemiology ficando il sesso del paziente) il 3.3% delle prescrizioni di antibiotici del raggruppamento esaminato (13). Nel complesso questi risultati danno una dimensione della rilevanza delle IVU sia in termini di impegno assistenziale che di costi per la comunità e il Sistema Sanitario Nazionale. L eziologia delle IVU è percepita correttamente da parte dei MMG. Infatti, sia le linee guida americane che europee, sia gli studi nazionali precedentemente citati riportano E. coli come il germe più frequentemente re
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