Please download to get full document.

View again

of 6
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.

Diagnostiek in hersenvocht: toepassingsmogelijkheden in de neurologische praktijk

Category:

Bills

Publish on:

Views: 4 | Pages: 6

Extension: PDF | Download: 0

Share
Related documents
Description
Onderzoek van hersenvocht is essentieel bij het vermoeden van een acute of chronische meningitis en encefalitis. Het onderscheid tussen een acute virale en een bacteriële intrathecale infectie is in de
Transcript
Onderzoek van hersenvocht is essentieel bij het vermoeden van een acute of chronische meningitis en encefalitis. Het onderscheid tussen een acute virale en een bacteriële intrathecale infectie is in de regel snel te maken op basis van analyse van celaantal en -differentiatie, de glucose-, lactaat- en totaaleiwitconcentratie en microbiologisch onderzoek. Bij patiënten die met antibiotica worden behandeld, kan dit onderscheid echter moeilijk zijn. Bij een chronische infectie is hersenvochtonderzoek richtinggevend voor verdere microbiologische analyse en indicatief voor de soort verwekker. In de juiste klinische context kunnen specifieke, kenmerkende afwijkingen van hersenvochtparameters worden aangetoond bij neuroborreliose (met name intrathecale IgM-productie), neurotuberculose (lymfocytaire pleocytose, sterk verhoogde lactaatconcentratie en intrathecale IgAproductie), meningitis door schimmels of cryptokokken (veelal intrathecale IgG-, IgA- en IgM-productie, oligoklocapita selecta Diagnostiek in hersenvocht: toepassingsmogelijkheden in de neurologische praktijk M.M.Verbeek, M.A.A.P.Willemsen en B.R.Bloem Onderzoek van hersenvocht maakt deel uit van de moderne diagnostiek van veel neurologische aandoeningen. Bij het vermoeden van een acute of chronische meningitis en encefalitis is het onderscheid tussen een acute virale en een bacteriële intrathecale infectie in de regel snel te maken met liquoronderzoek. Bij een chronische infectie is dit richtinggevend voor verdere microbiologische analyse. Indien er bij klinische aanwijzingen voor een subarachnoïdale bloeding geen afwijkingen op een CTscan te zien zijn, kan men deze met spectrofotometrische analyse van bloedpigmenten in hersenvocht aantonen of uitsluiten. Bij mogelijke multiple sclerose (MS) en contra-indicaties voor MRI-onderzoek of indien de combinatie van kliniek en MRI geen definitieve diagnose oplevert, is het aantonen van unieke oligoklonale IgGbanden in hersenvocht een belangrijke parameter voor het stellen van de diagnose MS. Metastasering naar de leptomeningen wordt in de praktijk vaak aangetoond met (herhaaldelijke) cytopathologische analyse van hersenvocht, die een hogere sensitiviteit en specificiteit heeft dan MRI. Ook bij (erfelijke) metabole encefalopathieën op de kinderleeftijd speelt hersenvochtonderzoek een belangrijke rol in de diagnostiek. Bij waterige afvloed uit neus of oor na een trauma of een neurochirurgische ingreep kan vastgesteld worden of het gaat om lekkend hersenvocht. Analyse van enkele hersenspecifieke eiwitten in hersenvocht kan bijdragen aan de differentiële diagnostiek van dementiesyndromen. De diagnostische meerwaarde van hersenvochtonderzoek bij hypokinetisch-rigide syndromen is nog niet duidelijk. Complicaties van een ruggenprik blijven vaak beperkt tot postpunctionele hoofdpijn. Contra-indicaties zijn intracraniële ruimte-innemende afwijkingen, compressie van het ruggenmerg, verhoogde bloedingsneiging en afwijkingen rond de prikplaats. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149: De ruggenprik werd aan het einde van de 19e eeuw voor het eerst toegepast als therapeutische en diagnostische procedure. De ruggenprik is altijd omgeven geweest door een zekere mystiek en wordt door velen ten onrechte beschouwd als een risicovolle procedure met een geringe diagnostische opbrengst. Vanwege de opkomst van niet-invasieve, beeldvormende technieken voor de hersenen wordt de waarde van het onderzoek van hersenvocht wellicht verder onderschat. In dit artikel presenteren wij de moderne toepassingsmogelijkheden van (bio)chemische diagnostiek in hersenvocht bij neurologische ziekten en de waarde daarvan in de (kinder)neurologische praktijk. Universitair Medisch Centrum St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Afd. Neurologie: hr.dr.ir.m.m.verbeek, neurochemicus (tevens: Laboratorium Kindergeneeskunde en Neurologie); hr.dr.b.r.bloem, neuroloog. Afd. Kinderneurologie: hr.dr.m.a.a.p.willemsen, kinderneuroloog. Correspondentieadres: hr.dr.ir.m.m.verbeek infectieziekten Ned Tijdschr Geneeskd augustus;149(33) 1833 nale IgG-banden) en neurolues (IgM- en/of IgG-productie, oligoklonaal IgG). 1 Het gebruik van de polymerasekettingreactie voor het aantonen van microbieel DNA is met name nuttig voor het aantonen van neurotuberculose (sensitiviteit: 90%; specificiteit: 100%), 2 herpes-simplex-1-encefalitis (sensitiviteit en specificiteit: beide 95%), 3 maar is minder geschikt voor de diagnostiek van neuroborreliose (sensitiviteit: %). 4 subarachnoïdale bloeding Een CT-scan van de hersenen is het onderzoek van eerste keus bij aanwijzingen voor een subarachnoïdale bloeding. Bij een klein deel van de patiënten laat de CT-scan echter geen bloed zien. Bij dergelijke patiënten is spectrofotometrische analyse van bloedpigmenten in hersenvocht van belang voor het aantonen of uitsluiten van een subarachnoïdale bloeding en voor het onderscheid met een traumatische punctie. 5 6 Bloedpigmenten verschijnen binnen 2-4 uur na de bloeding in het hersenvocht door lysis van erytrocyten. Hemoglobine komt al in de eerste uren na een bloeding vrij in hersenvocht en blijft maximaal 7-10 dagen aantoonbaar. Ongeveer 10 uur na de bloeding wordt bilirubine aantoonbaar in hersenvocht en dit pigment kan enige weken aanwezig blijven. Om die reden moet bij vermoeden van een subarachnoïdale bloeding een lumbaalpunctie tenminste 12 uur na het ontstaan van de klachten verricht worden. Bij een eventuele traumatische punctie is dan namelijk geen bilirubine aantoonbaar, bij een doorgemaakte subarachnoïdale bloeding wel. neuro-inflammatoire aandoeningen Onderzoek van hersenvocht vormde lange tijd een hoeksteen bij de diagnostiek van multiple sclerose (MS). In de in 2001 opgestelde diagnostische McDonald-criteria voor MS is de plaats van hersenvochtonderzoek minder prominent geworden en voor een groot deel vervangen door MRIonderzoek. 7 Echter, in sommige gevallen, bijvoorbeeld bij contra-indicaties voor MRI-onderzoek of indien de combinatie van kliniek en MRI geen definitieve diagnose oplevert, is hersenvochtonderzoek nog steeds geïndiceerd. Hierbij is met name de aanwezigheid van unieke oligoklonale IgGbanden in hersenvocht, die niet in serum voorkomen, een belangrijke parameter voor het stellen van de diagnose MS. De sensitiviteit en specificiteit van deze analyse voor de diagnose MS bedragen, indien gebruikgemaakt wordt van de combinatie van iso-elektrische focussing met immunoblottingdetectie, 90 en 88% respectievelijk. 8 9 Bij patiënten met een neurologische aandoening bij wie tot een lumbaalpunctie wordt besloten, is de voorafkans op MS ongeveer 0,20; de achterafkans (na een positieve test voor oligoklonale IgG-banden) bedraagt 0,66 (dit is de positief voorspellende waarde; negatief voorspellende waarde: 97%). Recent onderzoek suggereert dat analyse van vrije lichte kappaketens in hersenvocht sensitiever is dan de analyse van oligoklonaal IgG. 10 Bij andere neuro-inflammatoire aandoeningen is de sensitiviteit van oligoklonale IgG-banden lager, namelijk 52% bij neurosarcoïdose, 25% bij neurosystemische lupus erythematodes (SLE) en slechts 8% bij neuro-behçet-ziekte. 11 Bij inflammatoire demyeliniserende poly(radiculo)neuropathieën wordt een normaal celaantal in combinatie met een verhoogde totaaleiwitconcentratie aangetroffen, waarmee dit beeld zich onder andere onderscheidt van infectieuze poly(radiculo)neuropathieën. Deze karakteristieke hersenvochtafwijkingen ontstaan niet zelden pas na verloop van enkele dagen of weken. leptomeningeale metastasering Metastasering van solide en hematologische tumoren naar de leptomeningen vormt een ernstige, levensbedreigende situatie. Hoewel de ontwikkeling van geavanceerde MRIapparatuur deze vorm van diagnostiek steeds belangrijker maakt, is (herhaaldelijke) cytopathologische analyse van hersenvocht nog altijd een veelgebruikt diagnostisch middel met een sensitiviteit voor leptomeningeale metastasen van ongeveer 75% en een specificiteit van 100%, terwijl voor MRI met gadopentetinezuur (gadolinium) deze getallen 76 respectievelijk 77% zijn. 12 Een recente ontwikkeling is de bepaling van de vasculaire endotheliale groeifactor in hersenvocht als mogelijke diagnostische marker voor leptomeningeale metastasering, waarbij met name een hoge speci ficiteit werd bereikt (98%), bij een beperkte sensitiviteit (52%). 13 neurometabole ziekten In tabel 1 is een overzicht gegeven van (erfelijke) metabole encefalopathieën op de kinderleeftijd, waarbij hersenvochtonderzoek een belangrijke rol in de diagnostiek speelt. Een aantal hiervan wordt nader besproken. Mitochondriële encefalo(myo)pathieën zijn erfelijke ziekten die worden veroorzaakt door een defect in de cellulaire energiehuishouding. Bij deze ziekten kan er een overmatige lactaatproductie zijn. Bij klassieke presentaties is de klinische diagnose soms relatief eenvoudig te stellen met behulp van cerebrale beeldvorming (typische afwijkingen in de basale kernen en/of de witte stof ) en bloedonderzoek (verhoogde lactaatconcentratie). Vaak is het klinische en neuroradiologische beeld echter aspecifiek en is de lactaatconcentratie in het bloed normaal. Bij mitochondriële ziekten kan de lactaatconcentratie in hersenvocht verhoogd zijn, terwijl deze in het bloed normaal is. 14 Een verhoogde lactaatconcentratie in het hersenvocht vormt dan een belang Ned Tijdschr Geneeskd augustus;149(33) tabel 1. Voorbeelden van genetisch-metabole encefalopathieën, waarbij hersenvochtonderzoek belangrijk is voor de diagnostiek aandoening onderzochte stof (bevinding) mitochondriële encefalomyopathie lactaat en pyrodruivenzuur (lactaat-pyrodruivenzuurratio verhoogd) glucosetransporter-1-defect glucose (verlaagd; ratio van glucoseconcentratie in hersenvocht en in bloed 0,50, dus verlaagd) lactaat (normaal of verlaagd) niet-ketotische hyperglycinemie glycine (verhoogd) 3-fosfoglyceraat-dehydrogenasedeficiëntie serine (verlaagd) tyrosinehydroxylasedeficiëntie homovanillinezuur (sterk verlaagd) 3-methoxy-4-hydroxyfenylglycol (sterk verlaagd) 5-hydroxyindolazijnzuur (normaal) aromatisch-aminozuur-decarboxylasedeficiëntie homovanillinezuur (sterk verlaagd) 5-hydroxyindolazijnzuur (sterk verlaagd) 3-methoxy-4-hydroxyfenylglycol (sterk verlaagd) L-3,4-dihydroxyfenylalanine (levodopa; verhoogd) 5-hydroxytryptofaan (verhoogd) 3-methoxytyrosine (verhoogd) guanosinetrifosfaat-cyclohydrolasedeficiëntie homovanillinezuur (verlaagd) 5-hydroxyindolazijnzuur (verlaagd) 3-methoxy-4-hydroxyfenylglycol (normaal) biopterine (verlaagd) neopterine (verlaagd) rijke aanwijzing voor de juiste diagnose. Bovendien is ten gevolge van een verstoorde redoxstatus de verhouding tussen lactaat en pyrodruivenzuur in bloed en/of hersenvocht vaak verhoogd bij deze patiënten. De hersenen zijn voor hun energievoorziening nagenoeg volledig afhankelijk van glucose, dat door de glucosetransporter type 1 (GLUT1) over de bloed-hersenbarrière aangevoerd wordt. GLUT1-deficiëntie leidt tot een permanent tekort aan glucose in de hersenen, met ontwikkelingsachterstand, complexe motorische stoornissen en farmacotherapieresistente epilepsie tot gevolg. Secundair is de lactaatconcentratie in hersenvocht verlaagd of laag normaal. De combinatie van een lage glucose- en lactaatconcentratie in hersenvocht is een karakteristieke en richtinggevende afwijking bij patiënten met GLUT1-deficiëntie. Het is van groot belang de GLUT1-deficiëntie te herkennen, 15 omdat het mogelijk is deze patiënten te behandelen met een ketogeen dieet. Bij bijna alle patiënten met GLUT1-deficiëntie leidt het ketogeen dieet snel tot volledig verdwijnen van de epilepsie en verbeteren meestal de motoriek en het gedrag. Er zijn diverse erfelijke aandoeningen van het metabolisme van de neurotransmitters serotonine, dopamine, adrenaline en noradrenaline (zie tabel 1). Het enzym tyrosinehydroxylase katalyseert de omzetting van L-tyrosine in levodopa. Deficiëntie van dit enzym wordt gekenmerkt door ernstige bewegingsstoornissen en een globale ontwikkelingsachterstand. Tyrosinehydroxylasedeficiëntie leidt tot verlaagde concentraties van homovanillinezuur en 3-methoxy- 4-hydroxyfenylglycol in hersenvocht, terwijl de concentratie van 5-hydroxyindolazijnzuur in de regel normaal is. 16 Onderzoek van neurotransmitterconcentraties in hersenvocht is in bijna alle gevallen nodig om uitsluitsel te kunnen geven over het bestaan van tyrosinehydroxylasedeficiëntie; diagnostiek in bloed en urine is vaak fout-negatief. De ziekte is succesvol te behandelen met lage doseringen levodopa. Guanosinetrifosfaat(GTP)-cyclohydrolase is het enzym in de snelheidsbepalende stap in de biosynthese van pterinen. Tetrahydrobiopterine is een cofactor voor diverse enzymen die zijn betrokken bij de synthese van neurotransmitters. Heterozygote mutaties in het gen dat codeert voor GTP-cyclohydrolase leiden tot de klassieke, dominante vorm van doparesponsieve dystonie (synoniem: ziekte van Segawa ). Deze aandoening leidt bij de meeste patiënten tot afwijkende concentraties van de neurotransmittermetabolieten homovanillinezuur en 5-hydroxyindolazijnzuur in hersenvocht. 17 Bovendien zijn de concentraties van neopterine en biopterine in hersenvocht verlaagd. Een uitgebreid overzicht van andere genetische aandoeningen in de biosynthese van pterinen of neurotransmittermetabolieten is beschreven door Hoffmann et al. 18 oto- of rinorroe Ten gevolge van een trauma of als complicatie van een neurochirurgische ingreep kan lekkage van hersenvocht optreden vanuit de subarachnoïdale ruimte naar de neus of het oor, hetgeen een verhoogd risico op meningitis met zich Ned Tijdschr Geneeskd augustus;149(33) 1835 meebrengt. Bij waterige afvloed uit neus of oor kan vastgesteld worden of het gaat om lekkend hersenvocht door de analyse van het β 2 -transferrine-eiwit of het β- trace -eiwit in het vocht. β 2 -transferrine wordt niet aangetroffen in serum, neusvocht, tranen of andere lichaamsvloeistoffen. 19 De concentratie β-trace-eiwit is in hersenvocht veel hoger dan in andere lichaamsvloeistoffen. 20 dementiesyndromen Analyse van de hersenspecifieke eiwitten amyloïd-β 42 -eiwit (Aβ42), tau en gefosforyleerd tau in hersenvocht kan bijdragen aan de differentiële diagnostiek van dementiesyndromen. De concentratie van Aβ42 in hersenvocht is verlaagd (gemiddeld 50%) bij patiënten met de ziekte van Alzheimer in vergelijking met gezonde ouderen, niet-demente neurologische controlepersonen of mensen met psychiatrische stoornissen of een depressie Daarentegen is de concentratie van het tau-eiwit 3 maal zo hoog in het hersenvocht van Alzheimer-patiënten in vergelijking met controlepersonen. De combinatie van Aβ42 en tau-analyse in hersenvocht heeft een hoge diagnostische sensitiviteit ( 85%) en specificiteit ( 85%) voor het onderscheid tussen patiënten met de ziekte van Alzheimer en controlepersonen. 23 De specificiteit voor het aantonen van andere vormen van dementie met behulp van de gecombineerde analyse van tau en Aβ42 is lager en varieert van 48 tot 85%. Bij dementie met Lewylichaampjes is de concentratie Aβ42 in hersenvocht ook verlaagd, maar in iets mindere mate dan bij de ziekte van Alzheimer, terwijl tau in hersenvocht normaal of incidenteel licht verhoogd is. Bij frontotemporale lobaire dementie en bij vasculaire dementie kan de concentratie van Aβ42 licht verlaagd zijn en die van tau licht verhoogd, maar meestal niet in de mate als bij de ziekte van Alzheimer wordt gezien. Bovendien is de concentratie van gefosforyleerd tau ( fosfo-tau ) in hersenvocht veelal verhoogd bij Alzheimerpatiënten, maar meestal niet bij patiënten met frontotemporale lobaire dementie, dementie met Lewy-lichaampjes of vasculaire dementie. 24 Met name voor het onderscheid tussen de ziekte van Alzheimer en dementie met Lewy-lichaampjes, waarbij de combinatie tau-aβ42 ontoereikend is, is de analyse van fosfo-tau dus bruikbaar. De ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD) is een ernstige en snel progressieve neurodegeneratieve aandoening die in de vroege fase op de ziekte van Alzheimer kan lijken. De aanwezigheid van het zogenaamde eiwit in hersenvocht ondersteunt de diagnose CJD. 25 Deze methode is echter gevoelig voor experimentele variaties, is semi-kwantitatief en moeilijk te standaardiseren. De concentratie tau in hersenvocht is sterk verhoogd bij CJD-patiënten, 26 waarbij concentraties boven de 1300 pg/ml CJD zeer waarschijnlijk maken (sensitiviteit: 94%; specificiteit: 90%). Bovendien is bij CJD-patiënten de concentratie neuronspecifiek enolase tabel 2. Complicaties van een ruggenprik postpunctionele hoofdpijn* infectie van het centrale zenuwstelsel inklemming subarachnoïdale of epidurale bloeding rondom ruggenmerg subduraal hematoom in de hersenen dermoïdvorming hersenzenuwuitval *Postpunctionele hoofdpijn komt voor bij 20-35% van de volwassen patiënten die een ruggenprik ondergaan. De frequentie bij kinderen is lager. Het risico op postpunctionele hoofdpijn neemt sterk af bij het gebruik van atraumatische naalden. 30 tabel 3. Contra-indicaties voor het verrichten van een ruggenprik intracraniële ruimte-innemende afwijkingen compressie van het ruggenmerg verhoogde bloedingsneiging afwijkingen ter hoogte van de prikplaats, zoals huidinfectie en aanlegstoornissen van de lumbosacrale wervelkolom en het ruggenmerg en S100b verhoogd en die van Aβ42 verlaagd, 27 bij normale fosfo-tauconcentraties. Analyse van deze hersenspecifieke eiwitten in hersenvocht geeft een betrouwbare indicatie of het gaat om CJD, waarmee een goed onderscheid mogelijk is met andere dementieën. hypokinetisch-rigide syndromen De diagnostische meerwaarde van hersenvochtonderzoek bij bewegingsstoornissen is nog niet duidelijk. In de klinische praktijk is het onderscheid tussen de idiopathische vorm van de ziekte van Parkinson en Parkinsonplus -syndromen, zoals multipele systeematrofie, progressieve supranucleaire verlamming en corticobasale degeneratie moeilijk te maken, zeker in de beginstadia van de ziekten. 28 Recent onderzoek suggereert dat de analyse van hersenspecifieke eiwitten (met name tau) en neurotransmittermetabolieten kan differentiëren tussen de ziekte van Parkinson en multipele systeematrofie. De concentratie tau was bij multipele systeematrofie in vergelijking met de ziekte van Parkinson 2 maal zo hoog, terwijl de concentraties van de neurotransmittermetabolieten 5-hydroxyindolazijnzuur en 3-methoxy-4-hydroxyfenylglycol bij multipele systeematrofie duidelijk verlaagd waren, met name bij patiënten met autonome functiestoornissen. 29 Toepassing van hersenvochtonderzoek in de diagnostiek van hypo - kinetisch-rigide syndromen vergt echter nog meer onderzoek Ned Tijdschr Geneeskd augustus;149(33) complicaties en contra-indicaties van een ruggenprik De mogelijke complicaties ten gevolge van een ruggenprik staan vermeld in tabel 2. De complicaties blijven vaak beperkt tot postpunctionele hoofdpijn, die in de regel binnen een paar dagen verdwijnt en bij aanhoudende klachten verholpen kan worden door het aanbrengen van een bloedstolsel ( blood-patch ). Ernstige complicaties zijn zeldzaam. De contra-indicaties voor het verrichten van een ruggenprik zijn vermeld in tabel 3. conclusie Het onderzoek van hersenvocht is voor de diagnostiek van sommige neurologische ziekten essentieel. Bovendien hebben diverse ontwikkelingen ertoe geleid dat hersenvochtonderzoek deel uitmaakt van de moderne diagnostiek bij een groot aantal neurologische aandoeningen. Het kleine risico op complicaties mag de toepassing van een ruggenprik dan niet verhinderen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: het Internationaal Parkinson Fonds (M.M.Verbeek en B.R.Bloem), de Hersenstichting Nederland en ZonMW (Vidi-vernieuwingsimpuls ; M.M.Verbeek). Aanvaard op 13 april 2005 Literatuur 1 Reiber H, Peter JB. Cerebrospinal fluid analysis: disease-related data patterns and evaluation programs. J Neurol Sci 2001;184: Liu PY, Shi ZY, Lau YJ, Hu BS. Rapid diagnosis of tuberculous meningitis by a simplified nested amplification protocol. Neurology 1994; 44: D
Search Related
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks