Please download to get full document.

View again

of 16
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.

Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře FIBRILACE SÍNÍ

Category:

Journals

Publish on:

Views: 6 | Pages: 16

Extension: PDF | Download: 0

Share
Related documents
Description
FRLCE SÍNÍ - PRVNÍ VYDÁNÍ 2017 Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře FRLCE SÍNÍ utoři: Prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, M Česká kardiologická společnost Doc.
Transcript
FRLCE SÍNÍ - PRVNÍ VYDÁNÍ 2017 Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře FRLCE SÍNÍ utoři: Prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, M Česká kardiologická společnost Doc. MUDr. Svatopluk ýma, CSc. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP PRVNÍ VYDÁNÍ 2017 Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře Společnost všeobecného lékařství, Sokolská 31, Praha 2 FRLCE SÍNÍ - PRVNÍ VYDÁNÍ 2017 FRLCE SÍNÍ Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře 2017 utoři: Prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, M Česká kardiologická společnost Doc. MUDr. Svatopluk ýma, CSc. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP Oponenti: MUDr. Rudolf Červený, Ph.D. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP MUDr. gor Karen Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP MUDr. David Halata Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRKTCKÉ LÉKŘE 1 FRLCE SÍNÍ - PRVNÍ VYDÁNÍ 2017 OSH 1. ÚVOD ETOLOGE PŘÍČNY DGNOSTK DETEKCE FRLCE SÍNÍ KLSFKCE FRLCE SÍNÍ DETEKCE LÉČ KOMORDT NTEGROVNÁ PÉČE O PCENTY S FS DGNOSTCKÝ POSTUP U PCENTŮ S FRLCÍ SÍNÍ PREVENCE CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY U PCENTŮ S FRLCÍ SÍNÍ OKLUZE EXKLUZE OUŠK LEVÉ SÍNĚ JKO LTERNTV NTKOGULČNÍ TERPE MNGEMENT KRVÁCVÝCH KOMPLKCÍ NTKOGULČNÍ TERPE: KOMNOVNÁ TERPE PERORÁLNÍM NTKOGULNC NTGREGNC DOPORUČENÁ PRVDL LÉČY FRLCE SÍNÍ: LTERTUR PŘÍLOH Č ZKRTKY VYSVĚTLVKY DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRKTCKÉ LÉKŘE FRLCE SÍNÍ - PRVNÍ VYDÁNÍ ÚVOD Fibrilace síní (FS) je nejčastější supraventrikulární arytmií. Je jednoznačně spojena s vyšší mortalitou a morbiditou u pacientů s touto poruchou rytmu, pokud není adekvátně léčena (tabulka č. 1). Odhady prevalence FS hovoří přibližně o 3 % dospělých ve věku od 20 let výše; větší prevalence je u starších osob a pacientů s chorobami a stavy, jako jsou hypertenze, srdeční selhání, ischemická choroba srdeční, chlopenní vady, obezita, diabetes mellitus, chronické onemocnění ledvin, obstrukční spánková apnoe. Nárůst prevalence FS lze vysvětlit jak lepší detekcí němé FS, tak stárnutím populace a zvyšováním výskytu stavů, jež k FS predisponují. V současné době se ukazuje stále více důležitost všeobecného praktického lékaře ( VPL) v managementu pacientů FS. Nejpodstatnější je včasná detekce arytmie, dokumentace na 12svodovém EKG a zahájení antikoagulační terapie po zhodnocení všech, v tomto doporučeném postupu uvedených kriterií. ntikoagulační terapie je rozhodující v prevenci tromboembolických komplikací a periferních embolizací v souvislosti s FS. Lékem první volby zůstává warfarin s cílem dosažení terapeutického rozmezí NR Významně přibývá pacientů léčených přímými perorálními antikoagulancii ( dabigatran, rivaroxaban, apixaban a nově edoxaban), kde sice odpadá nutnost pravidelných kontrol NR, nicméně díky krátkému poločasu je vhodná kontinuální edukace pacientů s cílem udržení dlouhodobé perzistence léčby, kontrola renálních funkcí a specifická příprava nemocných před chirurgickými a katetrizačními výkony. Tabulka č. 1 Událost Úmrtí Cévní mozková příhoda Hospitalizace Kvalita života Dysfunkce levé komory a srdeční selhání Kongitivní postižení a vaskulární demence 2. ETOLOGE PŘÍČNY Etiologie a možné příčiny jsou uvedeny v tabulce č. 2. Spojitost s FS Zvýšená mortalita, zejména mortalita z kardiovaskulárních příčin připadající na vrub náhlého úmrtí, srdečního selhání nebo cévní mozkové příhody % všech cévních mozkových příhod vzniká v důsledku FS. Narůstají počty pacientů s cévními mozkovými příhodami, u nichž je diagnostikována asymptomatická paroxysmální FS. Každoročně je hospitalizováno % pacientů s FS. U pacientů s FS je kvalita života narušena nezávisle na dalších aspektech kardiovaskulárního postižení. Dysfunkce LK je patrna u % všech pacientů s FS. FS je u mnoha pacientů příčinou dysfunkce LK nebo tuto dysfunkci zhoršuje, zatímco u jiných zůstává funkce LK plně zachována, přestože se u nich FS vyskytuje dlouhodobě. Kongitivní postižení a vaskulární demence se mohou vyvinout i u antikoagulovaných pacientů s FS. Léze v bílé hmotě mozku jsou u pacientů s FS patrny častěji než u pacientů bez FS. Tabulka č. 2 Typ FS Klinický obraz Možný patofyziologický podklad FS vznikající na podkladě strukturálního srdečního onemocnění Fokální FS Polygenní FS Pooperační FS FS u pacientů trpících systolickou nebo diastolickou dysfunkcí LK, dlouhotrvající hypertenzí s LVH a/nebo jiným strukturálním srdečním onemocněním. Rozvoj FS u těchto pacientů bývá běžně důvodem k hospitalizaci a je prediktorem nepříznivého výsledného stavu. Pacienti s opakovanými běhy síňové tachykardie a s častými, krátkými epizodami paroxysmální fibrilace síní. Často výrazně symptomatická, u mladších pacientů s odlišitelnými síňovými vlnami, síňovou ektopií a/nebo síňovou tachykardií progredující do obrazu FS. FS u nosičů běžných genových variant uvedených do souvislosti s časně vznikající FS. FS nově vzniklá (obvykle sama odeznívající) po velké (zpravidla kardiochirurgické) operaci u pacientů, kteří před výkonem měli sinusový rytmus a FS se u nich nevyskytuje ani v anamnéze. FS u pacientů s mitrální FS u pacinetů s mitrální stenózou, po operaci mitrální chlopně stenózou nebo s náhradami srdečních a někdy také s jinými chlopenními vadami. chlopní FS u sportovců Monogenní FS Obvykle paroxysmální, v závislosti na trvání a intenzitě tréninku. FS u pacientů s dědičnými kardiomyopatiemi včetně kanálopatií. Zvýšený arteriální tlak a strukturální remodelace tepen spolu s aktivací sympatiku a systému renin-angiotensin. FS spouštějí lokalizované triggery/ spouštěče, ve většině případů v oblasti plicních žil. Do tohoto typu spadá také FS vznikající na podkladě jednoho nebo několika centry driverů. ktuálně jsou zkoumány. Přítomnost určitých genových variant může ovlivňovat také výsledky léčby. kutní faktory: zánět, oxidační stres v síních, vysoký tonus sympatiku, elektrolytová dysbalance a objemové přetížení, možná v interakci s preexistujícím substrátem. U těchto pacientů jsou zvětšeni a strukturální remodelace levé síně podmíněny především zátěží této síně nadměrným tlakem (při stenóze) nebo objemem (při regurgitaci). Zvýšení vagového tonu a objemu síně. K výskytu FS u těchto pacientů zřejmě přispívají arytmogenní mechanismy zodpovídající za náhodnou smrt. DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRKTCKÉ LÉKŘE 3 FRLCE SÍNÍ - PRVNÍ VYDÁNÍ DGNOSTK DETEKCE FRLCE SÍNÍ Diagnostika FS vyžaduje dokumentaci rytmu pomocí 12svodového elektrokardiogramu (EKG) prokazujícího nález typický pro FS: absolutně nepravidelné intervaly RR a absenci jasně rozlišitelných vln P (viz EKG křivka na konci DP). Podle obecně přijímané konvence se za diagnostickou považuje epizoda trvající nejméně 30 s. Osoby s FS mohou být symptomatické, nebo asymptomatické ( němá FS ). Mnozí pacienti s FS mají jak symptomatické, tak asymptomatické epizody FS. Němá, nerozpoznaná FS je častým jevem, přičemž její následky mohou být závažné, včetně ischemické cévní mozkové příhody (CMP) a úmrtí. Obecně platí, čím delší doba monitorace, tím vyšší pravděpodobnost záchytu arytmie. Nově se objevuje pojem HRE (atrial high rate episodes) epizody FS zaznamenané v paměti kardiostimulátorů, CD a implantabilních záznamníků. Prodloužená EKG monitorace se jeví jednoznačně indikovaná u všech osob přeživších ischemickou CMP, u nichž nebyla jasně stanovena diagnóza FS. Současné možnosti screeningu FS jsou uvedeny v tabulce 3. Tabulka č. 3 Doporučení Třída Úroveň U pacientů starších 65 let je doporučován příležitostný screening FS prováděný měřením pulsu nebo zhodnocením rytmu na stripu EKG. U pacientů s T nebo ischemickou CMP je doporučován screening FS prostřednictvím krátkodobého záznamu EKG a následné kontinuální monitorace EKG po dobu nejméně 72 hodin. Doporučuje se na pravidelných kontrolách pátrat ve výpisech pacemakeru a CD po epizodách rychlého síňového rytmu (HRE). Pacienti s HRE by měli podstoupit další EKG monitoraci s cílem prokázat výskyt FS před zahájením její případné léčby. U pacientů po CMP by měla být zvážena další monitorace EKG dlouhodobými neinvazivními EKG monitory nebo implantovanými smyčkovými záznamníky s cílem prokázat výskyt asymtomatické FS. Systematický EKG screening směřující k detekci FS lze zvážit u pacientů starších 75 let nebo u osob s vysokým rizikem CMP. a b 4. KLSFKCE FRLCE SÍNÍ FS je možno klasifikovat z klinického hlediska (tabulka č. 4) a dle škály EHR (tabulka č. 5). Tabulka č. 4 Poprvé diagnostikovaná FS Paroxysmální FS Perzistující FS Dlouhodobě perzistující FS Permanentní FS Klinická klasifikace FS FS dosud nikdy nediagnostikovaná, nezávisle na době trvání arytmie nebo na přítomnosti a závažnosti s ní souvisejících symptomů. Spontánně končící, většinou do 48 h. Některé paroxysmy FS mohou trvat až 7 dnů. Epizody FS ukončené kardioverzí do 7 dnů by měly být pokládány za paroxysmální. FS trvající déle než 7 dnů, včetně epizod ukončených kardioverzí, ať už farmakologickou nebo elektrickou, po nejméně 7 dnech. Kontinuální FS trvající 1 rok, při zvolené strategii kontroly rytmu. FS je akceptovaná pacientem (i lékařem). Z definice vyplývá, že u pacientů s permanentní FS se nepokoušíme o intervence směřující ke kontrole rytmu. Kdybychom se pro strategii kontroly rytmu rozhodli, byla by arytmie překlasifikována na dlouhodobě perzistující FS. Tabulka č. 5 Modifikovaná škála pro hodnocení symptomů podle European Heart Rhythm ssociation Modifikované skóre EHR Symtpmy Popis 1 Žádné FS nevyvolává žádné symptomy. 2a Mírné ěžné denní činnosti nejsou narušovány symptomy související s FS. 2b Střední ěžné denní činnosti nejsou narušovány symptomy související s FS, ovšem pacienta symptomy obtěžují. 3 Závažné ěžné denní činnosti jsou narušovány symptomy souvisejícími s FS. 4 Zneschopňující ěžné denní činnosti nejsou prováděny. 4 DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRKTCKÉ LÉKŘE FRLCE SÍNÍ - PRVNÍ VYDÁNÍ DETEKCE LÉČ KOMORDT Detekce a léčba komorbidit je pro léčbu fibrilace síní určující. a. Srdeční selhání a FS se souběžně vyskytují u mnoha pacientů. Srdeční selhání a FS se mohou vzájemně vyvolávat a potencovat prostřednictvím mechanismů, mezi něž patří strukturální remodelace srdce, aktivace neurohormonálních mechanismů a s frekvencí související narušení funkce levé komory (LK). b. Hypertenze je u FS rizikovým faktorem pro vznik CMP; nekontrolovaná hypertenze zvyšuje riziko CMP a krvácivých příhod a může vést k rekurenci FS. Uspokojivá kontrola hypertenze by proto měla tvořit integrální součást léčby pacientů s FS. c. Chlopenní vady jsou nezávisle spojeny s incidentní FS. si 30 % pacientů s FS trpí nějakou chlopenní vadou. FS zhoršuje prognózu nemocných se závažnými chlopenními vadami. Je li chlopenní dysfunkce těžká, lze na FS pohlížet jako na marker progresivního onemocnění, tedy na argument ve prospěch plastiky nebo náhrady chlopně. Pojem valvulární FS se vztahuje především na pacienty s FS, kteří trpí revmatickou chlopenní vadou (především mitrální stenózou) nebo mají mechanické srdeční chlopně. d. Diabetes a FS často koexistují vzhledem ke spojitosti s dalšími rizikovými faktory. Diabetes je rizikovým faktorem pro CMP a pro další komplikace FS. U pacientů s FS je delší trvání diabetu spojeno s vyšším rizikem tromboembolismu, ovšem bez většího rizika krvácení v souvislosti s OC. Platí, že intenzivní kontrola glykemie nemá vliv na incidenci FS, kdežto léčba metforminem se je pravděpodobně spojena s poklesem dlouhodobého rizika FS u diabetiků. e. Obezita zvyšuje riziko FS, a to progresivně v závislosti na indexu tělesné hmotnosti (M). Obézní pacienti mohou vykazovat výraznější diastolickou dysfunkci LK, zvýšenou aktivitu sympatiku a známky zánětu, jakož i výraznější tukovou infiltraci síní. ntenzivní redukce hmotnosti spolu se snahou o kontrolu dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů (řádově kg) vedla k menšímu počtu rekurencí a symptomů FS než přístup založený na obecné edukaci obézních pacientů s FS. f. K rozvoji FS u obstrukční spánkové apnoe může přispívat řada patofyziologických mechanismů, jako jsou autonomní dysfunkce, hypoxie, hyperkapnie a zánět. Zmínění vlivu rizikových faktorů a uplatnění léčby přetlakovým dýcháním (continuous positive airway pressure) může vést ke snížení výskytu rekurencí FS. g. Pacienti s chronickou obstrukční plicní nemocí často trpí síňovými tachykardiemi, které je třeba pomocí EKG odlišit od FS. Léčiva zmírňující bronchospasmy, zejména teofyliny a betamimetika, mohou spouštět FS a komplikují dosažení kontroly nad rychlostí komorové odpovědi. h. FS se vyskytuje u % pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD). čkoli pro CKD svědčí vypočtená clearance kreatininu (CrCl) 60 ml/min., v řadě studií zaměřených na pacienty s FS je jako úprava dávek NOC požadována až pro CrCl 50 ml/min. 6. NTEGROVNÁ PÉČE O PCENTY S FS V současné době je preferována integrované péče o pacienty s fibrilací síní, která zahrnuje spolupráci a komunikaci řady odborníků od praktických lékařů, kardiologů až po specialisty kardiovaskulárního centra. Všeobecný praktický lékař může náhodně, ale i cíleně v rámci svých kompetencí (při pravidelné preventivní prohlídce, kdy u všech pacientů je součástí prohlídky i 12svodové vyšetření EKG ve 40 letech věku, dále pak ve čtyřletých intervalech nebo při běžném vyšetření pacienta s podezřelými symptomy) diagnostikovat FS a odeslat k dalšímu vyšetření pacienta ke kardiologovi, dle tohoto doporučení. U asymptomatických pacientů VPL zváží podle v DP uvedených kriterií antikoagulační terapii a objedná pacienta elektivně ke kardiologovi/internistovi ke komplexnímu vyšetření včetně echokardiografie, která by měla být provedena co nejdříve, neboť je podkladem pro strategii léčby FS ( přítomnost či absence strukturálního postižení myokardu) ve smyslu kontroly rytmu nebo kontroly frekvence, antiarytmické léčby, indikaci ke kardioverzi, léčbě přidružených onemocnění, provedení selektivní koronarografie aj. Symptomatické pacienty s FS ( tachyfibrilace síní, projevy srdečního selhání, podezření na srdeční vadu, dysfunkci štítné žlázy, pacienty s dekompenzovanou hypertenzí aj.) je nutné odeslat okamžitě k hospitalizaci na spádové interní/ kardiologické oddělení v režimu řešení neodkladného stavu. Mladší symptomatické pacienty s opakovanými dokumentovanými epizodami paroxyzmální fibrilace síní bez onemocnění myokardu může i VPL odeslat do specializovaných arytmologických ambulancí kardiocenter jako vhodné kandidáty katetrizační ablace FS, kde tato léčba je nejefektivnější, vede k dlouhodobému udržení sinusového rytmu a zlepšení kvality života. Klíčové je zapojení pacienta, jeho edukace a sdílené rozhodování. Pacienta je třeba povzbudit k tomu, aby se podílel na řešení své FS a poskytnout mu k tomu vše potřebné. DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRKTCKÉ LÉKŘE 5 FRLCE SÍNÍ - PRVNÍ VYDÁNÍ 2017 Při prvním vyšetření pacienta a v jeho dalším sledování by mělo být posuzováno pět aspektů (obrázek č. 1). Obrázek č DGNOSTCKÝ POSTUP U PCENTŮ S FRLCÍ SÍNÍ U pacienta s FS by měl být proveden kompletní rozbor osobní anamnézy a pacient by měl podstoupit klinické vyšetření zahrnující podrobné posouzení komorbidit, EKG detekci FS, odhad rizika ischemické CMP a příznaků souvisejících s FS a posouzení komplikací souvisejících s arytmií, jako je tromboembolismus nebo dysfunkce LK. Při vstupním vyšetření krve by měla být zhodnocena funkce štítné žlázy a ledvin, dále sérové elektrolyty a úplný krevní obraz. Další rozvaha o léčbě by se ve spolupráci s kardiologem měla odvíjet od transthorakální echokardiografie. Transtorakální echokardiografie by měla sloužit k identifikaci strukturálního postižení myokardu (např. chlopenní vady) a k posouzení velikosti i funkce LK (systolické a diastolické), velikosti síní a funkce pravostranných srdečních oddílů. Jícnová echokardiografie (TEE) umožní bližší posouzení chlopenních vad a vyloučení intrakardiálních trombů, zejména v levé síni. U pacientů s příznaky či známkami myokardiální ischemie bychom měli uvážit koronární angiografii nebo zátěžový test. U pacientů s FS a známkami mozkové ischemie, resp. CMP, je na namístě provést výpočetní tomografii (CT) nebo magnetickou rezonanci (MR) mozku s cílem potvrdit či vyloučit CMP a umožnit správné rozhodování o akutní léčbě i dlouhodobé antikoagulaci. mbulantní EKG monitorace u pacientů s FS může sloužit k posouzení adekvátnosti kontroly frekvence, ke korelaci symptomů a rekurencí FS a k detekci fokální indukce paroxysmů FS. 8. PREVENCE CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY U PCENTŮ S FRLCÍ SÍNÍ ntikogulační terapie může u pacientů s FS zabránit většině ischemických CMP, a prodloužit jim tak život. U pacientů s různými profily rizika CMP zajišťuje lepší výsledky než u žádné léčby nebo podávání antiagregační terapie, např. pomocí S (aspirinu) či dalšími preparáty (clopidogrel). Čistý klinický přínos je téměř univerzální, netýká se jen pacientů s velmi nízkým rizikem CMP, a proto by OC měla být zahajována u většiny pacientů s FS obrázek č. 2). Navzdory těmto důkazům se dosud často setkáváme s nedostatečným využíváním K terapie nebo s jejím předčasným vysazováním. Lékem první volby je v podmínkách České republiky nadále warfarin. Pokud léčba warfarinem nevede po dobu minim. 2 3 měsíců při odpovídající komplianci pacienta k dosažení terapeutického rozmezí (NR: ) a je splněna jedna z podmínek plátců zdravotní péče, nebo jsou předem známy kontraindikace, je možné ve spolupráci se specialistou zvážit přechod na nová perorální antikoagulancia. Pacient s FS by měl mít stanoveno a v dokumentaci uvedeno tromboembolické riziko. V současné je době je stále standardem CH 2 DS 2 VSc skóre (tabulka č. 6). 6 DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRKTCKÉ LÉKŘE FRLCE SÍNÍ - PRVNÍ VYDÁNÍ 2017 Obrázek č. 2 Tabulka č. 6 Klinické rizikové faktory pro ischemickou CMP, transitorní ischemickou ataku a systémovou embolizaci ve skóre CH 2DS 2 VSc Rizikový faktor podle CH 2DS 2 VSc ody Městnavé srdeční selhání Známky/symptomy srdečního selhání nebo objektivní důkazy pro pokles ejekční frakce levé komory + 1 Hypertenze Klidový krevní tlak 140/90 mm Hg naměřený nejméně při dvou příležitostech nebo aktuální užívání antihypertenziva + 1 Věk 75 nebo vyšší + 2 Diabettes mellitus Gykemie nalačno 7 mmol/l nebo léčba perorálním antidiabetikem a/nebo inzulinem + 1 Předchozí ischemická CMP, transitorní ischemická ataka nebo projev tromboembolismu + 2 Cévní onemocnění Předchozí infarkt myokardu, ischemická choroba (dolních) končetin nebo aortální plát + 1 Věk let + 1 Kategorie pohlaví (ženské) + 1 NDKCE NTKOGULČNÍ LÉČY: Obecně platí, že pacienti bez klinických rizikových faktorů pro CMP nepotřebují antitrombotickou terapii, zatímco pacienti s rizikovými faktory pro CMP (tedy skóre CH 2 DS 2 VSc od 1 výše u mužů a od 2 u žen) z antikoagulační léčby profitují a antikoagulační léčbu je možno zvážit. Jednoznačně by měli být antikoagulováni všichni nemocní s FS a CH 2 DS 2 VSc od 2 výše u mužů a od 3 u žen. Mezi další, méně potvrzené rizikové faktory pro CMP patří nestabilní NR a krátká doba v terapeutickém rozmezí (TTR) u pacientů léčených pomocí VK, předchozí krvácení či anemie, nadměrná konzumace alkoholu a další ukazatele nižší adherence k léčbě, CKD, elevace vysoce senzitivního troponinu a elevace N terminálního prohormonu natriuretického peptidu. DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRKTCKÉ LÉKŘE 7 FRLCE SÍNÍ - PRVNÍ VYDÁNÍ 2017 NOVÁ PERORÁLNÍ NTKOGULNC (NOC) Nová perorální antikoagulancia než VK, tedy NOC, mezi něž patří přímý inhibitor trombinu dabigatran a inhibitory faktoru Xa apixaban, edoxaban a rivaroxaban, jsou vhodnými alternativami VK pro prevenci ischemické CMP u FS. Všechny NOC vykazují předvídatelný efekt (nástup a odeznění účinku) bez potřeby pravidelných kontrol míry antikoagulace. Přestože praktičtí lékaři v ČR nemohou dosud NOC předepisovat a tato kompetence je určena pouze specialistům, uvádíme pro informaci výsledky studií fáze s vybranými dávkami NOC, a to s pravidly pro redukci dávek, která je třeba třeba v klinické praxi respektovat a realizovat dle aktuálního platného SPC příslušného léčiva (příloha č. 1). 9. OKLUZE EXKLUZE OUŠK LEVÉ SÍNĚ JKO LTERNTV NTKOGULČNÍ TERPE ntervenční okluze ouška levé
Similar documents
View more...
Search Related
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks