Please download to get full document.

View again

of 6
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.

Een maligne mammatumor: niet altijd een primair mammacarcinoom

Category:

Data & Analytics

Publish on:

Views: 6 | Pages: 6

Extension: PDF | Download: 0

Share
Related documents
Description
klinische lessen Een maligne mammatumor: niet altijd een primair mammacarcinoom C.J.E.Sauer, J.M.Klaase, J.J.G.M.Gerritsen en W.J.B.Mastboom Dames en Heren, In Nederland wordt jaarlijks bij ongeveer
Transcript
klinische lessen Een maligne mammatumor: niet altijd een primair mammacarcinoom C.J.E.Sauer, J.M.Klaase, J.J.G.M.Gerritsen en W.J.B.Mastboom Dames en Heren, In Nederland wordt jaarlijks bij ongeveer vrouwen de diagnose mammacarcinoom gesteld. De kans op het krijgen ervan is bij een vrouw ongeveer 10%. Hiermee is mammacarcinoom in Nederland de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. 1 Er zijn diverse typen primair mammacarcinoom. De meest voorkomende vormen zijn het infiltrerend ductaal carcinoom (90%), uitgaand van de melkafvoergangen, en het lobulair carcinoom, hetwelk ontstaat in de lobuli. Zeldzamere vormen zijn onder andere het mucineus carcinoom, het medullair carcinoom en het papillair carcinoom. 2 3 Recent werden wij in onze kliniek geconfronteerd met onderstaande 3 casussen, die duidelijk maken dat een maligne tumor in de mamma niet altijd een primair mammacarcinoom is. Men moet bedacht zijn op de aanwezigheid van andere vormen van maligniteit in de mamma. Bij patiënt A, een vrouw van 75 jaar, wordt een superficieel spreidend melanoom op de rechter schouder, met een Breslow-dikte van 7 mm, verwijderd. Na drie jaar follow-up komt zij op het spreekuur van de chirurg, omdat zij plotseling een zwelling in de linker mamma heeft ontdekt. Bij palpatie zit de tumor in het laterale bovenkwadrant; de tumor is pijnlijk en ongeveer 3 cm in diameter. Aan de lymfeklierstations en de rechter mamma worden geen afwijkingen gevoeld. Op de rechter schouder worden geen aanwijzingen gevonden voor een recidief van het melanoom. Mammografie en een echo van de mamma tonen een solide, gelobde afwijking met een diameter van 2 cm (figuur 1). De afwijking is zowel klinisch als röntgenologisch suspect voor een maligniteit. Cytologisch onderzoek van het punctiemateriaal toont een beeld dat past bij (een metastase van) het bij patiënt bekende melanoom (figuur 2a). Laboratoriumonderzoek, een thoraxfoto en echografie van de lever tonen geen tekenen van andere metastasen van het melanoom. Er wordt een ruime excisie van de tumor in de linker mamma verricht. Histologisch onderzoek bevestigt de melanocytaire origine (zie figuur 2b). De resectieranden zijn vrij. Er volgt geen nabehandeling. Een jaar later zijn er zowel Medisch Spectrum Twente, afd. Chirurgie, Postbus , 7500 KA Enschede. Mw.C.J.E.Sauer, assistent-geneeskundige; hr.dr.j.m.klaase, hr.dr.j.j.g.m. Gerritsen en hr.dr.w.j.b.mastboom, chirurgen. Correspondentieadres: hr.dr.j.m.klaase links als rechts in de hals metastasen aanwezig. De conditie van patiënte gaat langzaam achteruit. Patiënt B, een vrouw van 39 jaar, komt op het spreekuur wegens een anale fissuur. Deze is ontstaan ten gevolge van al langer bestaande diarree. Bij lichamelijk onderzoek worden meerdere vergrote lymfeklieren gevoeld in de hals en supraclaviculair rechts. Tevens wordt in de rechter mamma op circa 12 uur een vrij vaste weerstand gevoeld. Mammografie toont een groepje microcalcificaties in het mediale bovenkwadrant van de rechter mamma (figuur 3). Echografisch onderzoek toont ter plaatse een solide structuur met hierin een verkalking. Het beeld is suggestief voor een maligniteit. Een echogeleide dikkenaaldbiopsie levert de diagnose neuro-endocrien carcinoom op, identiek aan de cellen die uit de halsklieren zijn gepuncteerd (figuur 4a). Nader immunohistochemisch onderzoek, waarbij calcitonine in de cellen wordt aangetoond, duidt op een lokalisatie van een medullair schildkliercarcinoom (zie figuur 4b). Hiermee is ook de chronische diarree verklaard. Laboratoriumonderzoek toont een concentratie carcinoembryonaal antigeen (CEA) van 390 μg/l (referentiewaarde: 5), een carcinoantigeen-15.3(ca15.3)-waarde van 22 U/ml ( 30), een serumcalciumconcentratie van 2,33 mmol/l (2,20-2,65) en een calcitonineconcentratie van 29 μg/l ( 0,14). Een CT-scan van het hoofd-halsgebied laat een tumor in de rechter schildklierkwab zien. Patiënte wordt geopereerd, waarbij blijkt dat de afwijking in oesofagus en trachea is gegroeid. Naast totale thyreoïdectomie wordt tevens excisie van de metastase in de rechter mamma verricht. Pathologisch onderzoek bevestigt de diagnose metastase medullair schildkliercarcinoom in de mamma. Patiënte overlijdt kort na de operatie ten gevolge van een combinatie van uitgebreide lokale tumoringroei en postoperatieve complicaties. Patiënt C is een vrouw van 65 jaar die myocardscintigrafie heeft ondergaan in verband met pijn op de borst. Daarbij wordt lokaal verhoogde activiteit gezien in de linker mamma, hetgeen kan wijzen op mammacarcinoom. Vanwege deze aanwijzingen wordt zij verwezen naar de chirurg. Bij lichamelijk onderzoek wordt in de linker mamma retromammillair een weerstand gevoeld. De tumor is onregelmatig van vorm en heeft een diameter van ongeveer 2 bij 3 cm. Er wordt mammografie verricht (figuur 5a), met aanvullend een echo (zie figuur 5b), welke links centraal een Ned Tijdschr Geneeskd april;149(14) 729 solide afwijking laat zien die suspect is voor een maligniteit. Er wordt een punctie en vervolgens een biopt genomen, die een lokalisatie van diffuus, grootcellig B-cellymfoom toont (figuur 6). Aanvullend wordt een CT-scan van het abdomen en de thorax gemaakt, welke behoudens de bekende afwijking aan de mamma geen andere afwijkingen toont, met name geen pathologische lymfomen. Patiënte wordt behandeld met chemotherapie en krijgt radiotherapie op de mamma. Na 2 jaar is er geen tumorrecidief. figuur 1. Mammogram van patiënt A. In het laterale bovenkwadrant is een gelobde, voor maligniteit verdachte afwijking zichtbaar. Bij ongeveer 3% van alle maligniteiten in de mamma gaat het om een metastase. In de meerderheid van de gevallen is dit een lymfogene metastase van een mammacarcinoom aan de contralaterale zijde. De meest voorkomende maligniteiten, anders dan mammacacinoom, met metastasen in de mamma zijn heden ten dage hematologische maligniteiten, waaronder lymfomen (deze worden soms ook als primaire tumor in de mamma gezien (patiënt C)). In het verleden waren dit voornamelijk melanomen en longtumoren. 4 Andere maligniteiten die kunnen metastaseren naar de mamma zijn tumoren die uitgaan van de tractus digestivus, de retina, het pancreas, de schildklier, het ovarium en de nieren. Van de 3 beschreven patiënten had 1 een solitaire metastase van een eerder vastgestelde maligniteit (patiënt A). Uit casus B blijkt dat onderzoek van de mamma een onderdeel moet zijn van de diagnostiek wegens aanwijzingen voor een a b mitose figuur 2. Microscopisch onderzoek van weefsel van de linker mamma van patiënt A; (a) losgelegen cellen, soms in pseudo-epitheliaal verband met een matige cytonucleaire polymorfie met soms prominente nucleoli en soms cytoplasmatisch pigment, passend bij melanoom (Giemsa-kleuring; 55 maal vergroot); (b) het excisiebiopsiemateriaal laat tumorweefsel zien, dat is opgebouwd uit cellen met een cytonucleair aspect als de cellen in figuur 2a, met ook atypische mitose; de cellen liggen dicht opeen, maar er zijn geen herkenbare epitheliale verbanden (HE-kleuring; 55 maal vergroot). 730 Ned Tijdschr Geneeskd april;149(14) figuur 3. Uitvergroot mammografisch beeld van patiënt B: in het mediale bovenkwadrant is een groepje microcalcificaties zichtbaar. a atypische cellen b preëxistent mammaweefsel infiltrerende tumornesten figuur 4. Microscopische beelden van weefsel van patiënt B; (a) het punctiemateriaal uit een zwelling rechts in de hals bevat losgelegen cellen in soms pseudo-epitheliale verbanden met geringe cytonucleaire polymorfie en opvallende paarsrode stippeling in het cytoplasma, passend bij medullair schildkliercarcinoom (Giemsa-kleuring; 55 maal vergroot); (b) het excisiebiopt uit de rechter mamma bevat preexistent mammaweefsel met tumor; de tumorcellen tonen hetzelfde cytonucleaire detail als de cellen in figuur 4a en bevatten calcitonine, in deze anticalcitoninekleuring zichtbaar als bruine neerslag (55 maal vergroot). Ned Tijdschr Geneeskd april;149(14) 731 b a figuur 5. Radiologische beelden van de linker mamma van patiënt C: (a) bij mammografie is links centraal een solide afwijking te zien die suspect is voor een maligniteit; (b) bij echografie is dezelfde afwijking zichtbaar. maligniteit. Uit casus C blijkt dat een tumor in de mamma ook een andere primaire maligniteit kan zijn. De reden dat een andere maligniteit dan het mammacarcinoom slechts een enkele maal metastaseert naar de mamma is niet bekend. Men veronderstelt dat dat te maken heeft met de lage bloedstroom door de mammae bij oudere patiënten, terwijl kanker juist bij oudere patiënten het meest voorkomt. Het feit dat metastasen in de mamma het meest bij jonge vrouwen voorkomen, is een argument voor deze stelling. Ook het feit dat de meeste mannen met metastasen in de mamma prostaatkanker hebben en behandeld worden met oestrogenen die de mammillaire bloedstroom stimuleren, is een aanwijzing in die richting. 5 Hoewel metastasen in de mamma zeldzaam zijn, moet bij het vaststellen van een tumor in de mamma altijd overwogen worden of het een metastase van een maligniteit elders zou kunnen zijn. Hierbij zijn een uitgebreide anamnese en algeheel lichamelijk onderzoek essentieel. Het is vaak onmogelijk op basis van lichamelijk onderzoek van een zwelling in de mamma te differentiëren tussen een primair mammacarcinoom en een andere primaire maligniteit of metastase. In de literatuur wordt wel beschreven dat metastasen vaak pijnloze, bij lichamelijk onderzoek moeilijk te detecteren tumoren zijn, die klein zijn ten tijde van ontdekking en snel groeien. 6 7 Bij patiënt A was dit echter niet het geval. Ook beeldvormende technieken, zoals mammografie, kunnen niet goed differentiëren tussen een primair mammacarcinoom en een metastase in de mamma. 5 Meestal zijn de metastasen goed omschreven massa s, zonder calcificaties of andere reactieve veranderingen in de omgeving. Dit was bij patiënt B echter niet het geval. Soms lijken de bevindingen op een ontsteking in de mamma. Echografisch zijn het vaak ronde of ovale afwijkingen, met een lage echografische densiteit en een goed omschreven achterwand. 7 Bij patiënt B werden microcalcificaties gevonden, die qua vorm en verdeling pathognomonisch waren voor ductaal (in-situ)carcinoom. Metastatische afwijkingen kunnen echter ook onzichtbaar zijn of zich juist voordoen 732 Ned Tijdschr Geneeskd april;149(14) a blastaire cellen lymfoglandulaire lichaampjes b neutrofiele granulocyten figuur 6. Microscopische beelden van weefsel van de linker mamma van patiënt C: (a) het punctiemateriaal bevat losgelegen vul - nerabele cellen met blastair aspect tegen een achtergrond van fragmentjes cytoplasma afkomstig van lymfocyten ( lymfoglandulaire lichaampjes ) (Giemsa-kleuring; 55 maal vergroot); (b) het excisiebiopt bevat tumorcellen met blastair aspect en CD20-positiviteit, in de anti-cd20- kleuring zichtbaar als bruine neerslag (55 maal vergroot). als een benigne afwijking. 4 De gouden standaard blijft daarom pathologisch onderzoek, hetgeen kan bestaan uit cytologische analyse van gepuncteerd materiaal of uit histologische analyse van een biopt. Immunocytochemische of histochemische technieken kunnen daarbij van pas komen (patiënt B). Het is van groot belang dat er gedifferentieerd wordt tussen een primair mammacarcinoom en een metastase in de mamma, om twee redenen. Ten eerste om te voorkomen dat men de primaire maligniteit elders mist. Ten tweede om te voorkomen dat er onnodige chirurgische ingrepen, zoals mastectomie en/of okselklierdissectie, worden gedaan, ten koste van de juiste behandeling, welke kan bestaan uit systemische therapie en radiotherapie (patiënt C). De prognose van patiënten met een metastase in de mamma is over het algemeen slecht, maar er kan soms nog behandeling plaatsvinden indien de juiste diagnose wordt gesteld Dames en Heren, niet alle maligne tumoren in de mamma zijn een primair mammacarcinoom. In zeldzame gevallen is er een andere primaire maligniteit of een metastase van een andere maligniteit. Palpatie van de mammae hoort een onderdeel te zijn van het lichamelijk onderzoek bij iedere patiënte met (aanwijzingen voor) een nieuwe maligniteit. Een maligniteit kan immers metastaseren naar de mammae of, in zeldzame gevallen, zich voor het eerst manifesteren in de mammae. Differentiatie met het primaire mammacarcinoom is onder andere van belang om een onnodig radicale ingreep in de vorm van mastectomie en/of okselklierdissectie te voorkomen, ten koste van de juiste therapie. Mw.dr.L.M.Th.Sterk, patholoog, leverde figuur 2, 4 en 6 en becommentarieerde een eerdere versie van dit artikel. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 11 augustus 2004 Ned Tijdschr Geneeskd april;149(14) 733 Literatuur 1 Nationaal Borstkanker Overleg Nederland. Richtlijn Behandeling van het mammacarcinoom. 2e herz dr. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; Velde CJH van de, Bosman FT, Wagener DJTh. Oncologie. 6e herz dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; p Moosa AR, Schimpff SC, Robson MC. Comprehensive textbook of oncology. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; p Georgiannos SN, Chin J, Goode AW, Sheaff M. Secondary neoplasms of the breast: a survey of the 20th century. Cancer 2001;92: Nielsen M, Andersen JA, Henriksen FW, Kristensen PB, Lorentzen M, Ravn V, et al. Metastases to the breast from extramammary carcinomas. Acta Pathol Microbiol Scand [A] 1981;89: Toombs BD, Kalisher L. Metastatic disease to the breast: clinical, pathologic, and radiographic features. AJR Am J Roentgenol 1977;129: Bartella L, Kaye J, Perry NM, Malhotra A, Evans D, Ryan D, et al. Metastases to the breast revisited: radiological-histopathological correlation. Clin Radiol 2003;58: Paulus DD, Libshitz HI. Metastasis to the breast. Radiol Clin North Am 1982;20: Amichetti M, Perani B, Boi S. Metastases to the breast from extramammary malignancies. Oncology 1990;47: Loureiro MM, Leite VH, Boavida JM, Raposo JF, Henriques MM, Limbert ES, et al. An unusual case of papillary carcinoma of the thyroid with cutaneous and breast metastases only. Eur J Endocrinol 1997;137: Abstract A malignant tumour in the breast is not always primary breast cancer. In a 75-year-old woman with a swelling in her left breast, a 39-year-old woman with an anal fissure due to diarrhoea and a 65-year-old woman with chest pain, a mammary tumour was diagnosed that did not originate in mammary tissue. These were a recurrent melanoma, a carcinoma of the thyroid and a B-cell lymphoma, respectively. All patients were treated. The first patient developed new metastases one year later, the second died, partly as a result of the tumour, and the third showed no recurrence of the tumour after two years. Breast cancer is one of the most frequently occurring neoplasms in women. Primary tumours in the breast from other origins and metastatic lesions to the breast from extramammary tumours are rare. Most of these cases concern haematological malignancies and metastases from melanoma and lung cancer. Despite the fact that metastases to the breast are rare, one should always consider the possibility. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149: Ned Tijdschr Geneeskd april;149(14)
Similar documents
View more...
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks