Please download to get full document.

View again

of 7
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.

Miejsce elektrowstrząsów we współczesnej terapii psychiatrycznej

Category:

Science

Publish on:

Views: 5 | Pages: 7

Extension: PDF | Download: 0

Share
Related documents
Description
PRACA POGLĄDOWA ISSN Robert T. Hese Oddział Kliniczny Psychiatrii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Miejsce elektrowstrząsów we współczesnej terapii psychiatrycznej The position of electroconvulsive
Transcript
PRACA POGLĄDOWA ISSN Robert T. Hese Oddział Kliniczny Psychiatrii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Miejsce elektrowstrząsów we współczesnej terapii psychiatrycznej The position of electroconvulsive therapy in contemporary psychiatric treatment STRESZCZENIE Elektrowstrząsy (ECT) wprowadzono do psychiatrii klinicznej w 1938 roku. Mimo upływu 69 lat i wielkich postępów psychofarmakoterapii pozycja ECT we współczesnej terapii psychiatrycznej nadal jest silna. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych rocznie ponad pacjentów jest leczonych za pomocą tej metody, którą obecnie stosuje się przeważnie w przypadku nieskuteczności farmakoterapii w leczeniu zaburzeń depresyjnych. Mimo udowodnionej skuteczności leczniczej ECT częste są lęki i nieporozumienia dotyczące ich stosowania, nawet wśród psychiatrów, którzy traktują tę metodę jako historyczną i odrzuconą we współczesnej terapii psychiatrycznej. słowa kluczowe: współczesna terapia psychiatryczna, elektrowstrząsy (ECT), depresja ABSTRACT Electroconvulsive therapy (ECT) was introduced in to psychiatry in the year Despite a lapse of 69 years and great progress in psychopharamcology it still keeps a strong position in contemporary psychiatric therapy. It is estimated that in the USA more than patients are treated anually with ECT. In most cases ECT is used nowadays after treatment failure with pharmacotherapy in depressive disorders. In spite of proven efficacy, many fears and misunderstandings persists regarding ECT, even between many psychiatrists, who may consider this method of treatment as outmoded and discarded. Adres do korespondencji: dr hab. med. Robert T. Hese ul. Pyskowicka 47, Tarnowskie Góry tel./faks: (032) Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007; 1 (7): Copyright 2007 Via Medica key words: contemporary psychiatric treatment, electroconvulsive therapy (ECT), depression Wstęp Minęło 69 lat od wprowadzenia przez Cerlettiego i Biniego w 1938 roku [1] elektrowstrząsów (ECT, electroconvulsive therapy) do praktyki klinicznej. Mimo upływu czasu i postępów psychofarmakoterapii nadal należą one do najskuteczniejszych metod leczenia w psychiatrii, nieraz ratujących życie. Dotychczas żaden lek przeciwdepresyjny nie okazał się bardziej skuteczny od ECT w terapii depresji. Według szacunkowych danych w samych Stanach Zjednoczonych co najmniej pacjentów rocznie jest leczonych elektrowstrząsami [2]. Wyjątkowo długi czas stosowania bardzo wzbogacił doświadczenia związane z terapią tą metodą i umożliwił opracowanie skutecznych i bezpiecznych technik aplikacji ECT, znacznie różniących się od metod z okresu jej początków. W opinii społecznej często istnieją błędne wyobrażenia o elektrowstrząsach jako metodzie niebezpiecznej, trwale uszkadzającej mózg oraz powodującej nieodwracalne pogorszenie pamięci i zmiany osobowości. Niestety, te błędne poglądy podzielają niekiedy profesjonaliści, lekarze psychiatrzy i psychologowie, spośród których niektórzy uważają ECT za metodę historyczną, dla której nie ma miejsca we współczesnej terapii psychiatrycznej. Można przypuszczać, że takie przekonania wynikają z braków aktualnej i rzetelnej wiedzy na temat ECT. W Polsce ECT jest stosowana rzadziej niż by to wynikało ze wskazań klinicznych i ograniczeń prawnych. Wśród powodów tego stanu rzeczy należy wymienić, oprócz już wspomnianych, brak nowoczesnych aparatów do ECT na większości oddziałów 30 Robert T. Hese, Miejsce elektrowstrząsów we współczesnej terapii psychiatrycznej psychiatrycznych, ograniczenia w możliwości współpracy z anestezjologiem, a także niedostatek przeszkolonego personelu w zakresie tej terapii. Mechanizm leczniczego działania elektrowstrząsów Elektrowstrząsy polegają na elektrycznej stymulacji przezczaszkowej mózgu, której celem jest pobudzenie wystarczającej liczby neuronów, by wywołać uogólnioną napadową czynność bioelektryczną, która wydaje się niezbędnym warunkiem leczniczego działania tej metody. Elektrowstrząsy są metodą empiryczną. Mimo że stosuje się je od wielu lat, nieznany jest mechanizm ich terapeutycznego działania. Najwięcej badań przeprowadzono, stosując ECT na zwierzęcych modelach depresji, których wyniki trzeba traktować z ostrożnością ze względu na niemożność ich prostego odniesienia do psychiatrii klinicznej. Mimo istnienia licznych hipotez, w których próbowano wyjaśnić lecznicze działanie ECT, dotychczas żadnej ostatecznej nie zweryfikowano [2]. Spośród nich warta uwagi jest hipoteza stymulującego działania ECT na głębokie struktury mózgu, w wyniku czego dochodzi do zwiększonej syntezy oraz uwalniania neuropeptydów i hormonów podwzgórzowych [2]. Stwierdzono ponadto zmniejszenie się pobudliwości neuronów [3], co dało podstawę do wysunięcia hipotezy działania przeciwpadaczkowego elektrowstrząsów [4]. Za taką hipotezą mogłoby przemawiać również podwyższenie stężenia kwasu gamma-aminomasłowego (GABA) w mózgu, w badaniach eksperymentalnych, po przewlekłym stosowaniu elektrowstrząsów [5]. Inne, przypuszczalne efekty związane z działaniem ECT w depresji to zmiany w układzie odpornościowym [6] i normalizacja neuroprzekaźnictwa monoaminergicznego po ECT [2]. Stwierdza się podobieństwa między efektywnością ECT i wpływem leków przeciwdepresyjnych. Te porównania nie są jednak do końca wiarygodne, ponieważ dotychczas brakuje również pewności co do mechanizmu działania preparatów przeciwdepresyjnych [2]. Ostatnio pojawiły się nowe hipotezy dotyczące działania ECT, oparte głównie na wynikach badań eksperymentalnych. Spośród nich warte uwagi są koncepcja zwiększonej neuroplastyczności (wzmożonej neurogenezy i rozkrzewiania się dendrytów, tworzenie połączeń międzyneuronalnych) oraz koncepcja działania neuroprotekcyjnego w hipokampie i korze czołowej. Za takim przypuszczeniem przemawia również wzmożona ekspresja wielu genów związanych z neurogenezą i wzrost stężenia czynnika neurotropowego pochodzenia mózgowego (BDNF, brain derived neurotrophic factor) w mózgu po długotrwałym stosowaniu ECT u zwierząt [7 10]. Niedawno wykazano również podwyższone stężenie BDNF w surowicy u chorych na depresję, leczonych elektrowstrząsami [11]. Zdaniem innych badaczy za przeciwdepresyjny efekt ECT odpowiada wzmożona proliferacja komórek glejowych, obejmująca zarówno astrocyty odpowiedzialne za metabolizm neuronów, jak i oligodendrocyty uczestniczące w tworzeniu mieliny i aksonalnych połączeń międzyneuronalnych [12]. W jednym z niedawnych badań wykazano wzmożoną angiogenezę w hipokampie szczurów po serii ECT [13]. Badacze przypuszczali, że podobne zjawisko może występować u chorych na depresję, u których ECT może przeciwdziałać neurodegeneracji związanej z tą chorobą. Wskazania do stosowania elektrowstrząsów Zasady ogólne Podstawą decyzji o stosowaniu ECT musi być analiza wskazań i przeciwwskazań dotyczących konkretnego pacjenta. Poza rozpoznaniem, ciężkością zaburzeń psychicznych i przebiegiem dotychczasowego leczenia musi ona uwzględnić stan somatyczny elektrowstrząsów oraz ryzyko stosowania ECT u chorego. Stosowanie elektrowstrząsów jako metody pierwszego lub drugiego rzutu W zakresie poglądów dotyczących wskazań klinicznych do stosowania ECT istnieją rozbieżności między praktykami wykorzystującymi tę formę leczenia. Odmienne są również paradygmaty zalecające ECT w różnych krajach [14 17]. Tam, gdzie ECT wykorzystuje się stosunkowo często, na ogół lista wskazań do stosowania tej metody leczenia jest obszerniejsza. Dotyczy to krajów skandynawskich, Szkocji, Irlandii Australii, Nowej Zelandii i Stanów Zjednoczonych [15, 18]. W niektórych krajach lub regionach, gdzie istnieją restrykcje prawne albo panuje niesprzyjający klimat społeczny, elektrowstrząsy bywają zakazane lub są wykonywane rzadko, a wskazania do ich stosowania są zawężone (np. we Włoszech, w Holandii, Niemczech, Anglii, Japonii, Kanadzie, niektórych stanach Ameryki, w części kantonów Szwajcarii) [15]. W porównaniu z innymi państwami w Ameryce za pomocą tej metody leczy się największą liczbę pacjentów. Amerykańskie Towarzystwo 31 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 1 Psychiatryczne (APA, American Psychiatry Association) powołało grupę roboczą do spraw opracowania paradygmatów dotyczących wskazań do ECT i szkolenia personelu prowadzącego leczenie. Ostatnie sprawozdanie z wyników pracy tego zespołu ekspertów (Raport Grupy Roboczej APA) opublikowano w 2001 roku [14]. Zalecono w nim stosowanie ECT jako metody pierwszego rzutu w następujących sytuacjach: gdy istnieje potrzeba szybkiej odpowiedzi terapeutycznej ze względu na nasilenie zaburzeń psychicznych lub ciężki stan somatyczny; kiedy ryzyko innych rodzajów leczenia (np. farmakoterapii) jest większe niż ryzyko związane z ECT; gdy nie stwierdzono poprawy po farmakoterapii lub występowała dobra odpowiedź terapeutyczna na ECT w czasie poprzednich epizodów choroby. Wśród zaleceń I rzutu uwzględnia się również preferencje pacjenta. Wydaje się jednak, że opinię chorego można uwzględniać tylko jako dodatkową okoliczność, gdy spełniony jest któryś z wymienionych wcześniej warunków pierwszego wyboru. Do kryteriów stosowania ECT jako metody drugiego wyboru zakwalifikowano: lekooporność; objawy niepożądane po farmakoterapii o nasileniu większym niż te, których można by się spodziewać po ECT; pogorszenie stanu psychicznego lub somatycznego wymagające szybkiej, skutecznej terapii. Określono również główne obszary diagnostyczne, co do których istnieje pełna zgoda autorów Raportu na stosowanie ECT jako metody I lub II rzutu, jeśli zostały spełnione odpowiednie warunki, takie jak: depresje w przebiegu zaburzeń afektywnych jednobiegunowych i dwubiegunowych lub epizody mieszane (depresyjno-maniakalne); manie w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych; schizofrenia gdy epizod cechuje ostry i nagły początek; schizofrenia katatoniczna; schizofrenia gdy historia choroby wskazuje na dobre rezultaty terapii w przeszłości Wymieniono ponadto inne wskazania diagnostyczne do stosowania ECT, co do których brak powszechnej zgody autorów Raportu. Obejmują one: somatogenne zaburzenia psychiczne (np. majaczenie toksyczne); niektóre choroby somatyczne (np. choroba Parkinsona, złośliwy zespół neuroleptyczny, lekooporna padaczka). W piśmiennictwie podkreśla się dużą efektywność i bezpieczeństwo ECT w leczeniu depresji, zwłaszcza jej postaci psychotycznej, u pacjentów w starszym wieku ( 65. rż.), gdy istnieją przeciwwskazania do farmakoterapii [19, 20]. Elektrowstrząsy zaleca się również w ciężkiej depresji u kobiet w ciąży, gdy zagrożenie związane ze stosowaniem leków anestetycznych dla płodu jest mniejsze niż ryzyko wiążące się z farmakoterapią [14, 21]. W Polsce zalecenia do stosowania ECT formułuje się ostrożniej niż w Raporcie APA; obejmują one głównie zaburzenia depresyjne, rzadziej niektóre stany w przebiegu schizofrenii, przy czym ECT jest przeważnie uznawana za metodę II rzutu. Szczegółowe wskazania do stosowania ECT w terapii zaburzeń afektywnych zawarto między innymi w krajowych standardach i algorytmach, opracowanych w 1998 roku przez zespół ekspertów pod auspicjami Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie oraz krajowego nadzoru specjalistycznego, z uwzględnieniem poglądów ordynatorów oddziałów psychiatrycznych [17]. Zalecają one jako wskazanie do ECT I rzutu: Stan depresyjny z nasilonymi tendencjami samobójczymi (bez możliwości skutecznego zapobieżenia realizacji zamachu) oraz depresje bezpośrednio zagrażające życiu w związku z odmową przyjmowania pokarmów (np. w osłupieniu depresyjnym). Stan zdrowia uniemożliwiający stosowanie leków przeciwdepresyjnych. Uporczywe lekooporne stany depresyjne, o nasileniu co najmniej umiarkowanym, leczone nie krócej niż 6 miesięcy [str. 17 (ibidem)]. Skoro stosowane w lekoopornej depresji elektrowstrząsy mają być poprzedzone inną terapią, są one wskazaniem drugiego wyboru, mimo że w standardach zaliczono je do wskazań I rzutu. We wszystkich pozostałych zaburzeniach afektywnych w opracowanych standardach proponuje się ECT jako wskazanie II rzutu. Jak już wspomniano, w schizofrenii ECT stosuje się rzadko, i to głównie po niepowodzeniu farmakoterapii. Wyjątkiem od tej zasady są ostre, zagrażające życiu stany katatoniczne i depresyjne z nasilonymi skłonnościami samobójczymi, gdzie ECT mogą być metodą I rzutu [22]. W tym miejscu warto zacytować autorów Raportu APA, (str. 5 6): (...) ECT jako terapia z dobrze zdefiniowanymi wskazaniami nie powinna być traktowana tylko jako metoda ostatniej szansy. Taka praktyka może pozbawiać pacjentów efektywnego leczenia, opóźniać poprawę, przedłuża ich cierpienie i opóźnia uzyskanie poprawy stanu zdrowia. Ponadto może też mieć swój udział w wytworzeniu oporności na leczenie [14]. 32 Robert T. Hese, Miejsce elektrowstrząsów we współczesnej terapii psychiatrycznej Kojarzenie elektrowstrząsów z lekami We współczesnym piśmiennictwie przeważa pogląd, że wcześniejszych praktyk odstawiania wszystkich leków psychotropowych w trakcie ECT nie uważa się już za konieczne [23]. Natomiast zdaniem autorów Raportu APA przed leczeniem ECT należy odstawić diuretyki, zwłaszcza teofilinę, leki hipoglikemiczne (z wyjątkiem insuliny u niektórych pacjentów), stabilizatory nastroju (lit i leki przeciwpadaczkowe). Jeśli ze względu na padaczkę konieczne jest stosowanie leków przeciwpadaczkowych, zaleca się niepodawanie porannej dawki preparatu (przed zabiegiem ECT), a jego stężenie należy utrzymać w dolnej granicy przedziału terapeutycznego. Przeciwwskazania do leczenia elektrowstrząsami W raporcie APA wymieniono następujące stany i choroby somatyczne, w których zastosowanie terapii ECT może się wiązać z dużym ryzykiem: niestabilne lub ciężkie zaburzenia układu sercowo-naczyniowego, takie jak ostry zawał serca, niestabilna niewydolność wieńcowa, niewyrównana niewydolność serca, ciężkie wady zastawkowe serca; tętniaki lub inne wady naczyniowe, w przypadku których istnieje ryzyko pęknięcia wskutek wzrostu wartości ciśnienia tętniczego; podwyższone ciśnienie śródczaszkowe jako efekt guza mózgu lub innej przyczyny prowadzącej do ciasnoty śródczaszkowej; ostry zawał mózgu; choroby układu oddechowego, takie jak ciężka przewlekła obturacyjna choroba płuc, astma lub zapalenie płuc; stan pacjenta w klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA, American Society of Anesthesiologists) na poziomie 4 lub 5. Objawy niepożądane i powikłania związane z terapią elektrowstrząsami Rzadko kwestionuje się efektywność terapeutyczną ECT; częściej źródłem kontrowersji są objawy niepożądane i powikłania, które mogą być związane z tą metodą leczenia [2, 14, 23]. W ciągu pierwszych lat stosowania ECT po stymulacji elektrycznej mózgu dochodziło do typowego, uogólnionego (dużego) napadu padaczkowego (grand mal) z fazą toniczną, a następnie kloniczną. W czasie takich napadów wskutek silnego skurczu mięśni poprzecznie prążkowanych dochodziło niekiedy do powikłań w postaci zwichnięcia żuchwy, przygryzienia języka, złamań kości, w tym kompresyjnego złamania trzonów kręgosłupa [24]. Obecnie zabiegi ECT nie wywołują takich powikłań, ponieważ standardem jest stosowanie w czasie zabiegu zwiotczenia mięśniowego w znieczuleniu ogólnym, w wyniku czego stymulacji elektrycznej mózgu nie towarzyszy już napad padaczkowy z typowymi zjawiskami motorycznymi. Obecność napadowej, uogólnionej czynności bioelektrycznej można stwierdzić jedynie na podstawie obrazu widocznego na ekranie monitora [14]. Elektrowstrząsy, jak każdy inny rodzaj terapii, mogą się wiązać z potencjalnym ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych lub powikłań. Mogą one się wiązać ze znieczuleniem ogólnym, samymi ECT, interakcjami między równocześnie stosowanymi lekami i elektrowstrząsami. Większość objawów niepożądanych lub powikłań odnotowanych w piśmiennictwie dotyczyła wczesnego okresu leczenia ECT, gdy nie stosowano środków zwiotczających mięśni poprzecznie prążkowanych, znieczulenia ogólnego, natlenienia przed zabiegiem i w jego trakcie, a w celu wyzwolenia napadu aplikowano sinusoidalne bodźce stymulujące o dużym ładunku elektrycznym [24]. Obecnie stosowane aparaty do ECT wyzwalają bodźce stymulujące niskoenergetyczne, szpilkowe o czasie trwania 0,5 1 ms i krótkim czasie przepływu 0,5 6 s. Współczesne procedury ECT, wieloletnie doświadczenie kliniczne ze stosowaniem tej metody leczenia i większa ostrożność w kwalifikowaniu pacjentów do ECT istotnie zmniejszyły liczbę objawów niepożądanych i powikłań oraz spowodowały, że ta metoda leczenia jest nie tylko skuteczna, ale również bezpieczna [2, 14, 23]. Somatyczne objawy niepożądane i powikłania związane z elektrowstrząsami W czasie ECT obserwuje się krótkotrwały wzrost lub spadek wartości ciśnienia tętniczego i zmiany częstości akcji serca, niekiedy z przejściową arytmią; po zabiegu często występują bóle głowy i mięśni, rzadziej nudności. Te objawy trwają krótko i na ogół nie wymagają specjalnej terapii. W odniesieniu do obecnie obowiązujących standardów stosowania ECT sporadycznie opisywano powikłania dotyczące układu kostnego-stawowego. Obecnie rzadko występują poważne powikłania po ECT. Najczęstsze z nich dotyczą układu sercowo-naczyniowego (zawał serca, niemiarowość komorowa, zatrzymanie akcji serca, ostra niewydolność serca) [2, 14, 23, 24]. Prace podające w wątpliwość bezpieczeństwo ECT mają najczęściej charakter kazuistycznych do- 33 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 1 niesień lub badań obejmujących małą liczbę leczonych pacjentów (np. publikacja Tecoulta i Nathana z 2001 roku [25]). Zaburzenia poznawcze Najczęstsze zastrzeżenia dotyczące ECT wiążą się z zaburzeniami poznawczymi po leczeniu tą metodą. Należy podkreślić, że współczesna technika ECT i rozwój anestezjologii znacznie zmniejszyły zarówno ich częstość, jak i nasilenie w porównaniu z początkowym okresem stosowania [2]. U większości pacjentów poznawcze objawy niepożądane po leczeniu ECT są łagodne, przejściowe i akceptowane, zwłaszcza gdy terapię poprzedzała właściwa rozmowa wyjaśniająca, która jest elementem uświadomionej zgody pacjenta na ECT [23]. Warto zauważyć, że stan przymglenia lub senności po ECT, niepamięć śródczasowa lub krótkotrwała niepamięć wsteczna należą do zjawisk ściśle związanych z napadem padaczkowym, który jest warunkiem niezbędnym i podstawowym w mechanizmie leczniczego działania elektrowstrząsów. Obecność wymienionych zespołów psychopatologicznych stanowi więc składową normalnego miepowikłanego elektrowstrząsu. Na wymienione fenomeny ponapadowe nakłada się działanie leków stosowanych w znieczuleniu ogólnym. Zaburzenia poznawcze po ECT obejmują majaczenie ponapadowe, międzynapadowe oraz zaburzenia pamięci (niepamięć następczą i wsteczną). Majaczenie ponapadowe, przeważnie o lekkim nasileniu, trwa krótko i najczęściej mieści się w granicach 5 50 minut. Majaczenie międzynapadowe występuje rzadko i dotyczy pacjentów z organicznymi zmianami mózgu [23, 24]. Niepamięć następcza polega na osłabieniu czynności zapamiętywania nowych informacji i ustępuje zazwyczaj w okresie 1 3 tygodni od zakończenia serii ECT. W tym czasie pacjenci nie powinni prowadzić samochodu lub obsługiwać urządzeń w ruchu [14, 23]. Niepamięć wsteczną cechuje zapominanie wydarzeń z czasu poprzedzającego terapię ECT. Największe zaburzenia pamięci wstecznej dotyczą okresu bliskiego terapii; im wcześniejsze są wydarzenia, tym deficyt pamięci jest mniejszy. Niepamięć wsteczna u leczonych jest większa w zakresie wydarzeń publicznych niż autobiograficznych. Obszar niepamięci wstecznej ustępuje szybko, u większości pacjentów najpóźniej do 2 miesięcy po zakończeniu ECT, jeśli były wykonywane zgodnie z obecnymi standardami, przy użyciu szpilkowych bodźców stymulujących [26, 27]. Dłuższe utrzymywanie się niepamięci wstecznej jest rzadkie i dotyczy osób w starszym wieku, u których istniały deficyty poznawcze przed ECT, lub pacjentów leczonych ECT klasyczną metodą (z szerokimi, sinusoidalnymi, nieszpilkowymi bodźcami stymulującymi i dużymi ładunkami elektrycznymi). Długie okresy niepamięci wstecznej mogą też wynikać z blędów w zakresie anestezji [24]. W badaniach nad pada
Similar documents
View more...
Search Related
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks