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Signor Presidente, Onorevoli Senatori e Deputati, nella presente Relazione vengono illustrati i dati preliminari per l anno 2011 e i dati definitivi relativi all anno 2010 sull attuazione della legge n.
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Signor Presidente, Onorevoli Senatori e Deputati, nella presente Relazione vengono illustrati i dati preliminari per l anno 2011 e i dati definitivi relativi all anno 2010 sull attuazione della legge n. 194 del 1978, che stabilisce norme per la tutela sociale della maternità e per l interruzione volontaria di gravidanza (di seguito, IVG). I dati sono stati raccolti dal Sistema di Sorveglianza Epidemiologica delle IVG, che vede impegnati l Istituto Superiore di Sanità (ISS), il Ministero della Salute e l Istat da una parte, le Regioni e le Province autonome dall altra. Il monitoraggio avviene a partire dalla compilazione dei modelli D12 dell Istat che devono essere redatti per ciascuna IVG nella struttura in cui è stato effettuato l intervento. Il modello contiene informazioni sulle caratteristiche socio-demografiche delle donne, sui servizi coinvolti nel rilascio del documento/certificazione, nell esecuzione dell IVG e sulle sue modalità. Le Regioni provvedono a raccogliere queste informazioni dalle strutture e ad analizzarle per rispondere ad un questionario trimestrale ed annuale, predisposto dall ISS e dal Ministero, nel quale vengono riportate le distribuzioni per le modalità di ogni variabile contenuta nel modello D12. A livello centrale, l ISS provvede al controllo di qualità dei dati, in costante contatto con le Regioni; quindi, con la collaborazione dell Istat, procede all elaborazione delle tabelle che presentano dette distribuzioni per ogni Regione e per l Italia. In questi anni il Sistema di Sorveglianza ha reso possibile seguire l evoluzione del fenomeno dell aborto volontario, fornire i dati e la relativa analisi per la relazione annuale del Ministro della Salute, dare risposte a quesiti specifici e indicazioni per ricerche di approfondimento. Le conoscenze acquisite hanno permesso l elaborazione di strategie e modelli operativi per la prevenzione e la promozione della salute e per il miglioramento dell efficacia e dell efficienza dei servizi coinvolti nell esecuzione delle procedure relative all intervento. Lo stesso Sistema di Sorveglianza ha consentito di verificare le ipotesi formulate per il ricorso all IVG e l efficacia dei programmi di prevenzione, quando applicati. E merito delle Regioni e dei Referenti regionali aver collaborato alla rilevazione, anche se per il si sono osservati alcuni problemi nella completezza del flusso dei modelli D12 in alcune Regioni (soprattutto Campania e Sicilia ma anche Abruzzo, Marche e Basilicata) per le quali è stato necessario integrare il dato con le informazioni raccolte dalle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO). L importanza della rilevazione è dunque notevole e spetta alle Regioni adottare misure idonee affinché permanga nel tempo immutata l eccellenza della qualità del sistema di sorveglianza epidemiologica sulle IVG (come risulta dal confronto con altri Paesi), anche utilizzando a tal fine la consulenza tecnica messa a disposizione dalle istituzioni centrali (ISS, Ministero e Istat) e promuovendo momenti di confronto sulle modalità operative a livello locale per un miglioramento della sorveglianza e dell applicazione della legge 194. Si ribadisce, inoltre, come già osservato per le precedenti annualità, la pratica impossibilità da parte delle Regioni di recuperare, controllare ed elaborare nei tempi indicati dalla legge (mese di febbraio) tutte le informazioni da inviare agli Organi centrali per la predisposizione della relazione ministeriale. Tuttavia, si evidenzia anche che l Italia dispone e pubblica i dati sull IVG in maniera più completa e tempestiva di molti altri Paesi europei. La raccolta e la diffusione dei dati, di cui dà conto la presente relazione trova, com è noto, la sua previsione nella legge n. 194 del E, se è indubbio che tale legge può essere considerata come la normativa fondamentale ed essenziale per ogni questione che riguardi l interruzione volontaria della gravidanza, è tuttavia altrettanto vero come questa legge non possa essere considerata isolatamente ma almeno e soprattutto per quanto concerne la sua 1 ratio ispiratrice e il suo complessivo contenuto sostanziale anche in relazione a due atti che l hanno preceduta. Il primo, costituito dalla legge n. 405 del 1975 che, disciplinando i consultori familiari, espressamente indica, tra le loro finalità, quella di fornire assistenza psicologica e sociale per la preparazione alla maternità e alla paternità responsabile ; la somministrazione dei mezzi necessari per conseguire le finalità liberamente scelte dalla coppia e da singolo in ordine alla procreazione responsabile nel rispetto delle convinzioni etiche e dell integrità fisica degli utenti ; la tutela della salute della donna e del prodotto del concepimento ; la divulgazione delle informazioni idonee a promuovere ovvero a prevenire la gravidanza consigliando i metodi e i farmaci adatti a ciascun caso. Il consultorio, quindi, viene a costituire un autentico snodo non solo medico, ma anche sociale diffuso sul territorio, in cui trovare un punto di riferimento gratuito e aperto a tutti per ogni questione attinente (anche, ma non solo) alla propria vita procreativa. Il secondo, costituito dalla sentenza n. 27 del 1975 della Corte costituzionale che, pronunciandosi sulla materia (era vigente la legislazione che sanzionava penalmente l interruzione volontaria della gravidanza), la inquadrò nel sistema costituzionale, individuando principi poi recepiti nella legge n. 194 e consolidatisi nella giurisprudenza successiva. Il diritto della donna in gravidanza e il diritto alla vita del concepito sono entrambi compresi, in linea generale, nella tutela costituzionale della protezione della maternità (articolo 31). La tutela del concepito e quella della madre trovano poi, altresì, separato e ulteriore fondamento in ulteriori disposizioni costituzionali: l autonoma tutela del concepito, riconducibile all articolo 2 che riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell uomo; quella della madre, nell articolo 32 quale norma che ne tutela la propria salute psico-fisica. Inoltre, costituisce obbligo del legislatore predisporre le cautele necessarie per impedire che l'aborto venga procurato senza serî accertamenti sulla realtà e gravità del danno o pericolo che potrebbe derivare alla madre dal proseguire della gestazione: e perciò la liceità dell aborto deve essere ancorata ad una previa valutazione della sussistenza delle condizioni atte a giustificarla. Sulla base di tali precedenti è possibile comprendere meglio la portata della legge n. 194, là dove affianca al diritto alla procreazione cosciente e responsabile, il valore sociale della maternità e la tutela de la vita umana fin dal suo inizio, nella prospettiva, anzitutto, di fornire le più ampie forme di assistenza in quel particolare contesto nel quale viene a trovarsi la donna dinanzi all ipotesi di interruzione della gravidanza. In tale prospettiva, merita di essere ricordato e valorizzato il documento sull aiuto alle donne in gravidanza e depressione post-partum approvato in seduta plenaria dal Comitato nazionale di bioetica nel 2005, nel quale è ben presente l assunto di principio secondo cui lo stato di gravidanza rappresenta una condizione che esige forme specifiche di aiuto in favore della donna, dato il valore umano della gestazione e l impegno che esso richiede alla gestante. Il documento precisa che l aiuto alla donna in gravidanza esige profili di intervento diversi e complementari, che coinvolgono dimensioni educative, psicologiche, sanitarie e sociali. L esperienza applicativa della legge n. 194 pone in evidenza come, dopo un iniziale aumento per la completa emersione dell aborto dalla clandestinità, la cui entità prima della legalizzazione era stimata tra i 220 e i 500 mila aborti l anno, si sia potuta osservare una costante diminuzione dell IVG nel nostro Paese. Nel 2011 sono state effettuate IVG (dato provvisorio), con un decremento del 5,6% rispetto al dato definitivo del 2010 ( casi) e un decremento del 53,3% rispetto al 1982, anno in cui si è registrato il più alto ricorso all IVG ( casi). Il tasso di abortività (numero delle IVG per donne in età feconda tra anni), l indicatore più accurato per una corretta valutazione della tendenza al ricorso all IVG, nel 2011 è risultato pari a 7,8 per 1.000, con un decremento del 5,3% rispetto al 2010 (8,3 per 1.000) e un decremento del 54,7% rispetto al 1982 (17,2 per 1.000). Il valore italiano è tra i più bassi di quelli osservati nei paesi industrializzati. 2 Dal 1983 i tassi di abortività sono diminuiti in tutti i gruppi di età, più marcatamente in quelli centrali. Per quanto riguarda le minorenni, il tasso di abortività nel 2010 è risultato pari a 4,5 per (4,4 per nel 2009), con valori più elevati nell Italia settentrionale e centrale. Come negli anni precedenti, si conferma il minore ricorso all aborto tra le giovani in Italia rispetto a quanto registrato negli altri Paesi dell Europa Occidentale. Il rapporto di abortività (numero delle IVG per nati vivi) è risultato pari a 202,5 per con un decremento del 2,8% rispetto al 2010 (208,3 per 1.000) e un decremento del 46,7% rispetto al 1982 (380,2 per 1.000). L analisi delle caratteristiche delle donne che ricorrono all IVG, riferita ai dati definitivi dell anno 2010, conferma che nel corso degli anni è andata crescendo la quota di IVG richiesta da donne con cittadinanza estera, raggiungendo nel 2010 il 34,2% del totale delle IVG, mentre, nel 1998, tale percentuale era del 10,1%. Questo fenomeno influisce sull andamento generale dell IVG in Italia determinando un rallentamento della diminuzione del numero totale degli interventi. Infatti, considerando solamente le IVG effettuate da cittadine italiane (e avendo cura di ripartire per cittadinanza i casi che non disponevano dell informazione, Regione per Regione) il dato è pari a nel 1996, nel 1998, nel 2000, nel 2001, nel 2002, nel 2003, nel 2004, nel 2005, nel 2006, nel 2007, nel 2008, nel 2009, nel 2010 con una riduzione del 3,3% rispetto al 2009 e del 4131% rispetto al 1996, riduzioni maggiori di quelle che si osservano se si considerano tutte le donne che hanno abortito in Italia. Dalla fine del 2011 l Istat ha terminato il calcolo delle stime ufficiali della popolazione straniera residente in Italia per sesso, età e cittadinanza dal 2003 al Ciò ha permesso di calcolare i tassi di abortività per le sole cittadine italiane e per le straniere. Considerando tre raggruppamenti delle cittadinanze, donne provenienti da Paesi a Forte Pressione Migratoria (PFPM), da Paesi a Sviluppo Avanzato (PSA) e donne con cittadinanza italiana, si conferma la decrescita dei tassi di abortività volontaria tra le italiane ma anche un forte decremento tra le straniere, specie quelle provenienti dalle aree più povere del mondo (PFPM). Nel 2009 il tasso per le italiane è risultato pari a 6,9 per per le cittadine italiane di età anni, a 7,7 per nelle cittadine di PSA e a 26,4 per in quelle di PFPM, indicando che, nonostante la diminuzione negli anni, ancora quest ultimo gruppo di donne ha livelli di abortività molto più elevati delle italiane. Tenendo conto del sempre più rilevante contributo delle donne straniere (un terzo di tutto il fenomeno nel 2010), nella presente relazione, grazie alla collaborazione con l Istat, vengono riportate, per le variabili significative, le distribuzioni di frequenza per cittadinanza italiana e straniera, al fine di una più accurata descrizione del fenomeno. Tuttavia, occorre segnalare che questi dati, specie quelli socio-demografici, possono risentire di una difficoltà di rilevazione legata a difficoltà di comprensione della lingua italiana e quindi vanno valutati con cautela. In generale, nel corso degli anni le più rapide riduzioni del ricorso all aborto sono state osservate tra le donne più istruite, tra le occupate e tra le coniugate, per le quali, anche grazie a una maggiore competenza di partenza, sono risultati più efficaci i programmi e le attività di promozione della procreazione responsabile, principalmente svolti dai consultori familiari. La maggiore incidenza dell IVG tra le donne con cittadinanza estera impone, inoltre, una particolare attenzione rispetto all analisi del fenomeno, in quanto le cittadine straniere, oltre a presentare un tasso di abortività, peraltro diverso per nazionalità, stimato 3-4 volte maggiore di quanto attualmente risulta tra le italiane, hanno una diversa composizione socio-demografica, che muta nel tempo a seconda del peso delle diverse nazionalità, dei diversi comportamenti riproduttivi e della diversa utilizzazione dei servizi. A fronte della continua riduzione del ricorso all aborto tra le donne italiane, riduzione più lenta nelle condizioni di maggiore svantaggio sociale, l aumento degli aborti effettuati da donne straniere, dovuto al costante incremento della loro presenza nel Paese, rappresenta una criticità importante. Va, però, segnalato che negli ultimi 4 anni si è osservata una tendenza alla stabilizzazione con valori assoluti intorno ai casi. Per approfondire la tematica, nel 2004 l ISS ha condotto 3 un indagine (i risultati sono stati pubblicati nel Rapporto ISTISAN 06/17) che mette bene in evidenza come anche per le straniere il ricorso all aborto rappresenta nella maggioranza dei casi una extrema ratio, in seguito al fallimento dei metodi impiegati per la procreazione responsabile, anche a causa delle scarse conoscenze generali sulla fisiologia della riproduzione e quelle specifiche riguardo l impiego corretto di tali metodi. Le donne straniere presentano un quadro di conoscenze (scarse), di attitudini (buone) e di competenze pratiche (scarse) simile a quello riscontrato tra le donne italiane in analoghe indagini condotte dall ISS nel , cioè poco dopo l introduzione della legge sull IVG. Si conferma, quindi, che la promozione delle competenze e delle consapevolezze delle donne e delle coppie è l obiettivo più importante da raggiungere per l ulteriore contenimento del fenomeno. L attività di counselling necessaria per il raggiungimento dell obiettivo è più impegnativa nelle condizioni di maggiore svantaggio sociale, e la condizione di immigrata è particolarmente rilevante in tal senso. I decrementi osservati recentemente anche tra le donne immigrate sembrano indicare che tutti gli sforzi fatti in questi anni, specie dai consultori familiari, per aiutare a prevenire le gravidanze indesiderate ed il ricorso all IVG stiano dando i loro frutti anche nella popolazione immigrata. Tuttavia, come si accennava, permane un maggior ricorso all IVG da parte di queste donne rispetto alle italiane. Verso questa popolazione si impongono quindi specifici interventi di prevenzione che tengano conto anche delle loro diverse condizioni di vita, di cultura e di costumi. Ancora oggi, invece, barriere sociali, giuridiche, burocratico-amministrative, linguistiche, culturali ostacolano l accesso e la fruibilità dei servizi e la loro offerta, oltre ad essere estremamente eterogenea, è spesso non su misura per questa popolazione. Si registrano ancora lacune formative ed informative sui bisogni di salute ed una scarsa flessibilità dei servizi e degli operatori ad adottare percorsi e pratiche adattati alle caratteristiche dell utenza. In particolare, nella popolazione che abbiamo visto essere a maggior rischio di aborto, l accesso ai servizi rappresenta spesso una criticità da affrontare e risolvere, in particolare puntando sulle potenzialità dei Consultori familiari, come peraltro sottolineato nella legge 194/78 e nel Progetto Obiettivo Materno Infantile, in quanto servizi che si sono dimostrati nel tempo quelli a più diretto accesso e per questo motivo più utilizzati. L ultima stima del numero di aborti clandestini è quella riferita nella relazione dell anno 2008, su dati 2005, pari a casi, la maggior parte dei quali si riferivano all Italia meridionale. Tale dato riguarda solo le donne italiane, non essendo possibile calcolarlo in modo affidabile per le donne straniere. La stima di tale fenomeno, riferita all anno 1983 era pari a circa casi. La percentuale di IVG effettuate da donne con precedente esperienza abortiva è risultata pari al 27,2%, valore simile a quello del 2006, 2007, 2008 e 2009 (27%). Le percentuali corrispondenti per cittadinanza sono 21,6% per le italiane e 38,0% per le straniere (21,9% e 38,2%, rispettivamente, nel 2009). È da tener presente che per le italiane il valore è costante da alcuni anni, e meno della metà di quanto ci si dovrebbe attendere (50%) nell ipotesi di costanza, a trent anni dalla legalizzazione dell aborto, dei comportamenti riproduttivi e del rischio di gravidanza indesiderata, come stimato con modelli matematici dall ISS. Anche questo dato conferma quindi la riduzione dell incidenza dell IVG nel nostro Paese. Inoltre la percentuale di aborti ripetuti riscontrato in Italia è tra le più basse a livello internazionale. Un dato che è stato comunicato da alcune Regioni (ad esempio Campania, Molise e Basilicata) è la riduzione del numero di servizi che effettuano interruzione volontaria di gravidanza. A tal proposito, fermo restando l autonomia organizzativa delle Regioni, si richiama al rispetto dell art.9 della legge 194 che prevede in capo alla Regione il controllo e la garanzia dell attuazione delle procedure. I dati sulle metodiche adottate per l IVG e sull efficienza dei servizi, se confrontati con quelli degli anni precedenti, hanno subito solo modeste variazioni. La quasi totalità degli interventi ormai avviene in day hospital con degenze inferiori ad 1 giorno (92,1% dei casi) e l isterosuzione, in particolare la metodica secondo Karman, rappresenta la 4 tecnica più utilizzata (83,2%), comportando rischi minori di complicanze per la salute della donna. Permane elevato (86,5%) il ricorso all anestesia generale per espletare l intervento, solo in parte riconducibile all utilizzo della analgesia profonda che, in assenza di uno specifico codice sulla scheda D12/Istat, verrebbe registrata da alcuni operatori sotto la voce anestesia generale o sotto la voce altro (ad esempio nel Veneto). Risulta evidente che il ricorso all anestesia generale non appare giustificato, soprattutto se si tiene conto che l 81,1% delle IVG viene effettuato entro la decima settimana gestazionale, ed è in contrasto con le indicazioni formulate a livello internazionale. Inoltre, un appropriato uso dell anestesia locale, non necessitando questa degli esami diagnostici richiesti per l anestesia generale e della presenza dell anestesista, comporterebbe minor rischi per la salute della donna insieme ad una non trascurabile riduzione dei costi economici. In tal senso, l attivazione di corsi di aggiornamento professionale per modificare le attuali procedure anestetiche è raccomandata. Quanto all aborto effettuato dopo i 90 giorni, si osserva che la percentuale di IVG è stata complessivamente nel 2010 del 3,4%. La percentuale di IVG tra 13 e 20 settimane è stata del 2,6%; quella dopo 21 settimane è stata dello 0,8%, invariata rispetto agli ultimi anni. Dall anno 2005 alcuni istituti hanno utilizzato l approccio farmacologico con mifepristone (RU486) e prostaglandine per l interruzione della gravidanza (anche definito aborto medico, in alternativa all aborto chirurgico), così come già presente in altri Paesi e come indicato per gli aborti precoci nelle linee guida elaborate dall OMS (Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems. WHO, 2003) e da altre Agenzie internazionali. Dal 2009 questo farmaco è in commercio in Italia. Poiché i dati raccolti con la scheda D12/Istat edizione non sarebbero stati disponibili fino al 2012 per il monitoraggio di questa metodica, il Ministero della Salute ha deciso di attivare, per un periodo temporaneo, una specifica raccolta dati con un apposito questionario trimestrale che ha affiancato per il 2010 e 2011 quello attuale del Sistema di Sorveglianza. Il Ministero della Salute ha chiesto la collaborazione dell Istituto Superiore di Sanità per la
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